脊柱結核內固定與非內固定術后復發的比較

紀振偉 姚立東 夏力 高宏 尚曉蕓

2008年全國結核病流行病學調查結果顯示我國約有451萬活動性肺結核患者，脊柱結核約占全部結核病例的1%～2%，占全身骨關節結核的50%左右，又是造成截癱及椎體后突畸形的原因之一。由于其致殘率高，對患者的生命質量影響極大。手術是最主要的治療手段，但脊柱結核手術后結核病灶復發率仍較高(1.28%～25%)［1，2］。近年來一些學者提出在脊柱結核的外科治療中，應重視脊柱穩定性重建，主張在病灶清除的同時應用脊柱內固定并取得良好的療效。本文旨在探討脊柱結核內固定組與非內固定組術后復發上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1995年1月至2006年12月脊柱結核手術708例。獲得2年以上隨訪，并且資料較完整403例。脊柱結核術后復發67例，發生率為16.63%(67/403)。按脊柱結核術后復發分為內固定組和非內固定組。脊柱結核手術內固定147例，資料較完整121例，術后復發7例。脊柱結核手術非內固定561例，資料較完整282例，術后復發60例。內固定復發組:術后復發共7例。非內固定復發組:術后復發共60例。脊柱結核術后復發診斷標準［3］:脊柱結核術后病變一度治愈，1年以后因某種原因，導致原病灶復活謂之復發。脊柱結核的治愈標準［4］:即術后半年結核病灶無復發;血沉在正常范圍;X線片顯示病變已骨性愈合;恢復正常活動和輕工作3～6個月。非內固定組行病灶清除、病灶清除和植骨融合術。內固定組行病灶清除和內固定、病灶清除和植骨融合及內固定術。

1.2 治療方法 隨機分為內固定組和非內固定組。非內固定組282例，行單純前路病灶清除術25例，前路病灶清除自體植骨融合術257例。內固定組121例，行前路病灶清除自體植骨融合內固定術67例，前路病灶清除同種異體植骨融合內固定術48例。后路病灶清除自體植骨融合內固定術6例。

1.3 統計學方法 應用Logistic回歸分析法進行單因素和多因素分析，所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理，采用逐步篩選法選取最優變量，P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱結核術后復發相關危險因素 手術清除病灶徹底、手術前及手術后正規化療、是否應用內固定3個因素對脊柱結核術后復發有影響，差異有統計學意義(P＜0.05)，其余因素均無統計學意義。

2.2 脊柱結核內固定組與非內固定組術后復發上的差異嚴格制動包括外制動和內固定，其目的都是維持脊柱穩定性。脊柱結核病灶清除、病灶清除植骨融合術，術后椎體間殘留較大的空間，由于脊柱前中柱結構的破壞和缺失，造成脊柱不穩，后凸畸形加重，脊柱穩定性重建是脊椎融合和結核愈合的條件［5］，只有達到脊柱結核病變部位的穩定，脊柱結核才能靜止至最終愈合。內固定組121例，術后復發7例。非內固定282例，術后復發60例。內固定是脊柱外科的方法之一，防止植骨塊骨折滑脫，塌陷及吸收，使植骨融合率提高，結核病灶復發率降低，從而進一步矯正畸形和阻止畸形的發展。兩組復發率比較有統計學差異(P＜0.01)。

表1 脊柱結核內固定組與非內固定組術后復發比較(例，%)

3 討論

重建脊柱穩定性，加速植骨融合，徹底清除病灶，降低結核復發率。在開放性骨及骨折感染的外科治療時，人們早就認識到局部絕對制動有助于感染的控制以及組織的恢復。但是在脊柱結核的外科治療中，近來人們才認識到脊柱穩定性的維護與重建是脊柱結核遠期療效優劣的關鍵，只有達到脊柱結核病變部位的穩定，脊柱結核才能靜止至最終愈合。郭龍等［6］后路內固定治療脊柱結核26例無復發。重建了脊柱的穩定性，大大提高了植骨的融合速度，矯正畸形，減少了脊柱結核病灶復發率。

3.1 堅強的內固定是重建脊柱穩定性防止脊柱結核術后復發的關鍵 脊柱結核外科治療目的就是徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，矯正因脊柱骨質破壞導致的脊柱畸形、重建脊柱的穩定性。只有達到脊柱結核病變部位的穩定，脊柱結核才能靜止至最終愈合。臨床實踐證實，內固定是脊柱外科的方法之一。術后保持正確體位，維持脊柱的穩定性，加強內固定，防止植骨塊骨折滑脫，塌陷及吸收，使植骨融合率提高，結核病灶復發率降低，從而進一步矯正畸形和阻止畸形的發展。

3.2 堅強的內固定可以矯正畸形復發，促進神經功能的恢復內固定治療對于矯正畸形，重建脊柱穩定性，促進植融合，減少術后脊柱不穩定。脊柱嚴重退變增生，以及減少由此而引起的繼發性脊髓神經損傷的風險和發生率有著重要意義。堅強的前路內固定，使椎管前方減壓更充分，椎管恢復正常形態后為神經恢復創造了條件，又可防止畸形加重或骨塊移位，壓迫神經造成遲發性截癱。

總之，目前脊柱結核手術治療的目的為徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱的穩定性。維持脊柱的穩定性，加強內固定，使植骨融合率提高，是有效降低術后脊柱結核術后復發的關鍵。

［1］李源大，陸旭.脊柱結核術后復發83例臨床分析.中華骨科雜志，1988，8(4):283-285.

［2］溫世明，郝定均，竇榆生，等.多椎體結核內固定與非內固定療效的比較.骨與關節損傷雜志，2002，17(4):275-277.

［3］袁士琴.脊柱結核術后復發原因的探討.中華結核和呼吸雜志，1986，9(1):67-69.

［4］趙定麟.脊柱外科學.上海科技文獻出版社，1996:690-692.

［5］唐接福，李峰，滿益旺.椎弓根系統內固定同期前路植骨治療胸腰椎結核.實用骨科雜志，2004，10(6):496-498.

［6］郭龍，陳建，田彥斌，等.一期手后路微創內固定及前路病灶請除植骨融合治療胸腰椎結核.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):579-583.