新醫改3年:公益性如何取得共識

張墨寧

3年前，以《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布為標志，一場在“公益”和“市場”之間尋求重新平衡的新醫改大幕拉開。其核心目標是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，“著力解決群眾反映強烈的突出問題”。國務院同時出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》，確定了醫改的五項重點任務，是為新醫改正式啟動的標志性文件。

從國家的退出到國家的再介入，醫療體制開始逐漸發生變革。

新醫改“近期”階段收尾之時，如何評價這場在“舊醫改不成功”背景下推倒重來的改革，是一個繞不過去的問題。在最近的一次會議上，衛生部部長陳竺表示“此次醫改基本成功”，而在多位醫改專家看來改革又回到了原點，很難用成功來形容。

立新容易破舊難，反觀醫改方案初定時的五項重點，醫療保障、基本藥物、基層醫療和公共衛生都有不同程度的進展，而公立醫院改革卻裹足不前。每一項具體目標的實現程度既互相勾連，又同時由頂層設計所支配，改革的路徑和力度是否正確、到位，關乎全局和未來攪動“深水”的能力。

8500億的去向

時至今日，無論官方還是學者，對于醫保制度建設的進展都持肯定態度。目前，全國城鄉居民基本醫保參保人數達到12.7億人，覆蓋人數占總人口的95%，新農合的人均補貼標準也由120元提高到了200元。

在新醫改方案確定之初的8500億政府新增投入中，2/3會被用來“補需方”，而其中基本醫保的分量最重。按照北京大學政府管理學院教授顧昕的計算，5600億的“補需方”盤子中，基本醫療保險新增2000億，困難、關閉、破產企業職工一次性參保補貼2600億，城鄉醫保經辦機構能力建設100億，公共衛生新增支出900億。而用來“補供方”的款項則主要被用于農村衛生醫療機構和公立醫院，分別為2400億和500億。

最終的流向是否按照原定的比例，北京大學光華管理學院教授劉國恩認為，現在很難做出系統的調查和分析，因為8500億是由中央和地方以各種形式拿出，并不是一次性的中央撥款，需要很多層面上的資源配置。

從數據中不難看出新醫改“保基本”的主體思路，政府希望能夠通過醫保的覆蓋承擔大部分的醫療費用，解決看病就醫的“埋單”問題，按照新醫改方案，醫療保障體制從重點保障大病開始，逐步向門診小病延伸。“現在看來，基本醫療保障制度的步子邁得最快，這完全在預料之中，因為建立保障制度并不涉及體制上的改革，并且是國家財政拿錢出來投之于民、用之于民，其中沒有太多的部門利益。”劉國恩說。

而在現實中，龐大的投入卻被不斷上漲的醫療費用所抵消。雖然新農合和城鎮居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例，已經達到60%以上，但由于“以藥養醫”的體制在短時間內無法撼動，導致大處方、過度醫療仍在加重看病的負擔，門診起付線也將很多人擋在了醫療保險之外。

也就是說，單純依靠財政投入來拉動覆蓋率、提高保障水平的空間已經相當有限，未來只有靠醫保付費機制的改革才能使醫保制度的效用真正得到發揮，門診按人頭付費、大病按項目付費已是基本共識，作為第三方的醫保機構用何種方式替老百姓埋單，將直接對醫院的醫療行為產生作用，以控制醫療費用的上漲。“第三方付費中的潛在支付成本比較大，只有推進醫保付費方式改革，才能使醫療服務通脹、崩盤的風險降低。”劉國恩說。

公共衛生均等化和基層醫療服務體系的建立也依賴于政府的投入和主導，是新醫改公益性的基本體現，而政府提供的公共產品究竟能夠產生多大效用，社科院經濟研究所研究員朱恒鵬表示懷疑：“政府承擔公共職能這一塊，財政的確下了大力氣，投入的錢很多。所謂的公益是公共產品，應該由政府提供，是不是真的做到了，實際上有疑問。”劉國恩也表示，公共衛生的均等化雖然談不上太多挑戰，但衛生行政部門要做的事情依然很多，目前對公共衛生的理解只限于打免費疫苗，離提高國民的健康行為還很遠。

過去3年，醫保制度、基層醫療和公共衛生在政府投入這劑強心針的作用下，發生了明顯改變，由于不涉及利益格局的調整，也就沒有沉重的改革代價掣肘。然而，也正是由于既有體制尚未打破，結果是政府支出的邊際效應遞減。

計劃體制的回歸？

2011年9月1日，國務院醫改辦宣布，國家基本藥物制度已初步建立。作為五項改革重點之一，其初衷是減輕用藥負擔。按照國際經驗，我國遴選了307種基層版本的基本藥物進入目錄，并實行零差率銷售，即按進貨價銷售，減去了15%的藥品加成。基本藥物制度的思路首先是面向制藥企業集中招標，制藥企業中標價即為藥品最終零售價；其次，統一配送或制藥企業自主配送、配送費內含在藥品中標價中，流通環節多少不再影響終端零售價；最后，醫療機構零差價銷售，藥品中標價就是零售價。

醫改辦稱，截至今年6月底，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前平均下降約25％。然而政府部門的強力調節卻并沒有帶來與降價幅度等同的效果。據曾任國務院研究室社會發展司司長的朱幼棣介紹，去年一年的成藥銷售中，基本藥物所占的比例不超過1/10。也就是說，雖然基本藥物制度的施行使藥品價格下降，但是在實際的醫療環節，基本藥物卻備受冷落。“一個搞配送的醫藥公司經理曾告訴我，有一種抗生素的終端價有3個，分別是2.5元、4元多和15元，15元的雖然劑型稍微有點不同，但也屬于同一種藥，3個同時中標，但最后調查發現，2.5元的連一支都沒賣出去，而15元的賣了60多萬支，每一支醫生都可以獲得1元的返利。”朱幼棣說，如果不改革終端，基本藥物制度是沒有用的。即使政府招標了，但是如果醫院不采購，也沒有辦法。

朱恒鵬認為，就城鄉居民的實際利益而言，藥價并不關鍵，關鍵的是藥品費用或者更全面的講是醫藥費用。由于政府嚴重壓低醫療服務價格，國內醫療機構的主要補償資金來源是賣藥收益，基層醫療機構七成以上收入依靠賣藥。“零差價意味著醫療機構失去了大部分補償資金來源，因此欲建立基本藥物制度，必須建立新的醫療機構補償機制。”

在醫療機構補償機制尚未建立的情況下，用行政力量去砍斷醫療機構的獲益來源，只能導致程度更深的過度醫療。廣東省衛生廳副廳長廖新波近日就表示，醫改之初，政府有很多承諾，如加大醫療投入等。但3年下來，醫院感覺不明顯。比如基本藥物制度出臺后，基層醫院取消了15%的藥物加價。這一部分應由政府來補，但事實是，很多基層醫院并沒有拿到這一補償。

“基本藥物是解決老百姓的常見病、多發病和慢性病，所以它的重心一定是在基層，而不是在上游。三甲醫院可以配備，但不應該用強制的方式，否則就會把病人引導到上游，因此，不宜搞往上的擴大化，這跟改革初衷是相悖的。”劉國恩說，基本藥物是一個地板政策，而不是天花板，應該用支付的杠桿去調節，而不是強制執行。

藥價降了，醫療費用卻仍在上漲，這應該也是政府部門所始料不及的。今年年初，國家發改委宣布降低部分主要用于治療感染和心血管疾病的抗生素和循環系統類藥品最高零售價格，共涉及162個品種，調整后的價格比現行規定價格平均降低21%，預計每年可減輕群眾負擔近100億元。半年后，發改委再控藥價，降低部分激素、調節內分泌類和神經系統類等藥品的最高零售價格，平均降價幅度為14%。近年來發改委降低部分藥品最高零售價已將近30次。然而，在醫院和醫生趨利機制尚未改變的前提下，超過百億的降價利好卻大大縮水，甚至降得越多，反向作用越大，降價藥轉而以其他方式重新出現在市場上，價格甚至更高。

政府之手伸向藥品流通環節，試圖以行政手段解決“看病貴”的長久難題。由于先前政府功能缺位的市場化導致了醫療亂象，公益性變成了眾望所歸的醫改方向，然而當政府重新強勢介入公共醫療衛生之時，市場本身的機能卻被削弱了。行政干預的單一手段便有可能將醫改重新引入計劃時代的危局。

公立醫院改革的方向

在最近的《求是》雜志上，兼任國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長的國務院副總理李克強撰文為新醫改闡述下一步方向，稱醫改已進入深水區，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大，直指公立醫院改革的復雜性。

“在五項重點目標中，只有公立醫院是真正意義上的體制改革，其他幾項都是在原來的基礎上進行建設和完善，談不上對舊體制的破除。”劉國恩說，從這個意義來講，3年當中，公立醫院改革的進展較慢也就能夠理解，在公立醫院產權不改變的前提下，人事制度、財務制度以及科室設置等，都不是醫院能夠自主決定的。

2010年初，公立醫院改革試點正式啟動，選定16個城市作為試點地區。管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開是改革的主要措施，力求維護公立醫院的公益性。然而，對于什么是公益性，多位學者均表示，這一概念本身的含糊，是造成至今公立醫院改革方向仍不明朗的首要原因。“公立醫院的改革首先要明確目標，其次才能談如何推進，而什么叫做公益性，現在定義不清。公益性在傳統意義上是與意識形態相聯系的，而在現代語境中，我的理解就應該是公眾受益。”劉國恩說。

對公益性缺乏明確的界定，直接導致了“管辦分開”的艱難，也就是說，公益性是否等同于政府舉辦，目前并沒有標準答案，各地無不在迷茫的摸索當中。2010年初，成都成立了醫管局，獨立于衛生行政部門之外，將市衛生局所屬的20家醫院劃轉給醫管局管理，而今年初成立的北京醫管局卻仍在衛生局的管轄之下，由衛生局局長兼任醫管局局長。

在共識難以達成的情況下，公立醫院的改革只能寄望于“十二五”期間的醫改規劃，今年6月，國務院成立了由36人組成的醫改專家咨詢委員會，再次將醫改方案交專家進行研討，以尋求更佳的設計，下一步的醫改規劃也將很快面世。

新舊交替之際，政府介入醫改的權力邊界該如何限定、市場的力量怎樣才能真正釋放、公益性如何取得更大共識，是3年醫改完成后首先應該得到的回答。