坎地沙坦聯合福辛普利治療中老年慢性心力衰竭的臨床研究

孫喜文

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種器質性心臟病的終末期表現，是威脅人類健康極其復雜的臨床綜合征。中老年人發病率高出年輕人的8～12倍，在發達國家，目前老年人心衰發病率為10%以上［1］。福辛普利為血管緊張素轉換酶抑制劑，可以抑制血管緊張素受體Ⅱ(AngⅡ)生成，能緩解心力衰竭的癥狀，降低患者的死亡率和改善預后［2］，坎地沙坦為AngⅡ中的AT1受體拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體結合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力，阻斷所有與AngⅡ有關的生理作用，更有效的降低心衰的發病率和死亡率［3］。兩者聯合應用互相取長補短可望給心衰患者帶來更好的療效。筆者自2009年1月至2010年9月采用常規治療基礎上，加服福辛普利及坎地沙坦治療中老年慢性心力衰竭，療效令人滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年9月我院心內科收治老年CHF患者90例，心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分數(LVEF)≤45%，年齡48～81歲，按隨機表法分為治療組(45例)和對照組(45例)。治療組男30例，女15例;年齡48～80歲，平均(56.16±13.94)歲;NYHA分級Ⅱ級15例，Ⅲ級21例，Ⅳ級9例，缺血性心肌病18例，擴張型心肌病16例，其他11例。對照組男29例，女16例，年齡49～81歲，平均(58.22±9.57)歲。NYHA分級Ⅱ級14例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例，缺血性心肌病17例，擴張型心肌病16例，其他12例。兩組在性別、年齡及病情輕重方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①對照組:常規治療包括強心、利尿、擴血管等。加服福辛普利10 mg/d，2次/d。3個月為一療程，共觀察2個療程。②治療組:在對照組基礎上加服坎地沙坦8 mg/d，1次/d。3個月為一療程，共觀察2個療程。

1.3 主要觀察指標 ①心臟超聲檢查:兩組均于治療前和治療6個月時行心臟超聲檢查:采用ACU-SON128XP多功能超聲心動圖儀，觀察左心室功能和心臟形態變化，包括LVEF和LVDd。②心功能評價:由3個心血管醫師對每例患者的心功能NYHA分級進行評價，結果不一致時，取3個評級的平均值。③血壓和心率的測量所有受試者用藥前及研究期間，每天測量血壓和心率1次。

1.4 療效判定標準 心功能改善Ⅱ級為顯效，改善Ⅰ級為有效，心功能無改善或惡化為無效。

2 結果

2.1 兩組綜合臨床療效情況 治療組總有效率為91.11%，對照組為71.11%，兩組比較，治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后心率、血壓及心臟超聲情況 兩組經治療后，心臟超聲監測有明顯改善，LVEF較前升高，LVEDD亦明顯降低，血壓較前有明顯下降，心率明顯減慢，但治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

±s)表2 兩組治療前后心率及心臟超聲情況(

±s)表2 兩組治療前后心率及心臟超聲情況(

注:與治療前比較△P＜0.05;與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 LVEF(%) LVEDD(mm) DBP(mm Hg) SBP(mm Hg) 心率(次/min)治療組 45 治療前 33.9±8.6 68.8±8.6 158.4±14.2 95.4±11.6 108.4±10.1治療后 42.1±9.1△＊ 56.7±7.5△＊ 134.2±12.1△＊ 84.2±11.5△＊ 80.1±10.4△＊對照組 45 治療前 34.4±9.5 67.7±9.0 159.3±13.7 94.5±10.7 106.5±9.9治療后 40.8±8.4△ 61.1±8.2△ 141.4±11.5△ 88.3±10.5△ 98.3±9.7△

2.3 不良反應 兩組在用藥期間發生輕度咳嗽2例，能耐受，未出現其他副反應，對肝、腎功能，血糖，電解質，尿常規均無影響。

3 討論

近幾十年來心力衰竭的治療方法有了很大的突破，目前的治療不僅針對改善患者血流動力學癥狀，而且越來越關注心肌重塑這一心衰發生發展的主要病理生理機制。導致心肌重構的主要原因現認為和心力衰竭發生后神經體液因素的過度激活密切相關，神經體液因素主要包括腎素-血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)，交感神經系統(SNS)和利尿鈉肽(NP)，其中RAAS在CHF發生發展過程中起著舉足輕重的作用，以AngⅡ的活性最強，所以臨床抗RAAS主要針對AngⅡ。抑制生成的藥物血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在心衰治療方面的臨床應用可以認為是近十余年來慢性心力衰竭治療中的最重要進展，許多大規模臨床實驗已證實其不僅能緩解心力衰竭的癥狀，降低患者的死亡率和改善預后，還可在心力衰竭的一級預防中發揮積極作用［4］。近年問世的血管緊張素1型受體拮抗劑(ARB)被譽為上世紀年代心血管藥物治療的一個里程碑，能夠更全面地阻斷AngⅡ的不良作用，由于其特殊的作用形式從而避免了的某些副作用，現有的臨床資料表明該類制劑安全、有效，耐受性好，有心、腦、腎保護作用，是一類有前途的心血管藥物［5］。所以兩者聯合應用互相取長補短可望給心衰患者帶來更好的療效。

本實驗顯示兩組經治療6個月后，心功能、心臟超聲監測有明顯改善，LVEF較前升高，LVEDD亦明顯降低，但治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。提示坎地沙坦、福辛普利均可能是通過降低心臟前后負荷，阻斷心血管重構，均使心功能、LVEF提高，LVEDD降低，但由于兩藥聯合能更完全地阻斷AngⅡ，阻斷其強大的縮血管作用，并同時兼顧ACEI減少緩激肽降解的作用，保留了緩激肽的舒血管作用，使后負荷進一步下降引起。所以兩者聯合用藥對心臟負荷改善的作用較為明顯，為以上結果提供有力的理論依據。

綜上所述，兩類作用于RAAS不同環節的藥物ACEI(福辛普利)和ARB(坎比沙坦)聯合治療，能夠更充分地阻斷CHF時RAAS的過度激活，抑制心肌重構，取得更理想的治療效果，值得臨床推廣使用。

［1］ 葉任高，陸再英.內科學.北京:人民衛生出版社，2006:283-297．

［2］ 修艷筠.福辛普利治療慢性心衰劑量與療效的臨床研究.中國實用醫藥，2009，4(26):114-116．

［3］ 王臻，孫云富，常魯華.坎地沙坦聯用安體舒通治療充血性心力衰竭66例的臨床觀察.中國民康醫學，2010，22(15):1955-1957．

［4］ Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al．Rapidmeasurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure．N Engl JMed，2002，347(3):161．

［5］ 蘭超，李莉.坎地沙坦對充血性心力衰竭的治療作用及對內皮素和心鈉素水平的影響.中國急救醫學，2006:26(5);323-325．