單純白內障超聲乳化手術以及聯合房角粘連分離術治療原發性閉角型青光眼的臨床觀察

賈曉丹

青光眼是全世界范圍內第二大致盲性眼病，在不可逆性致盲的原因中居于第一位［1］。原發性閉角型青光眼是我國最常見的青光眼類型。由于原發性閉角型青光眼很多合并有年齡相關性白內障，以及晶狀體因素在閉角型青光眼發病機制中的進一步認識，白內障超聲乳化手術已經引入原發性閉角型青光眼治療［2，3］。我院自2006年開始行單純性白內障超聲乳化手術及白內障超聲乳化手術聯合房角粘連分離術的對原發性閉角型青光眼患者進行治療，現對二者的手術效果進行對比評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2010年1月在我院住院的經局部降眼壓藥物治療及(或)YAG激光虹膜周切術效果不佳的原發性閉角型青光眼合并年齡相關性白內障患者52例(60眼)，其中男23例(26眼)，女29例(34眼)，平均年齡(66.4±5.43)歲，按就診順序隨機分為A、B兩組，每組30只眼。兩組患者的性別、年齡、青光眼類型、術前視力及眼壓均無統計學意義。

1.2 手術方法 手術由同一位經驗豐富的醫生完成。

A組行單純白內障超聲乳化手術:0.4%奧布卡因表面麻醉，10點位行3.0 mm透明角膜切口，3點位行側切口，注入粘彈劑，連續環形撕囊，水分離，原位超聲乳化碎核，抽吸殘余皮質，再次注入粘彈劑，植入軟性人工晶狀體，抽吸粘彈劑，BSS液恢復前房，水密閉切口。

B組行白內障超聲乳化手術聯合房角粘連分離術:手術基本步驟同A組，但在植入人工晶狀體后，用粘彈劑針頭向周邊360°沿房角部位緩慢注入粘彈劑并下壓虹膜根部使之下陷，如有周邊前粘連，可以晶狀體調位鉤進行鈍性分離，其后步驟同A組。

1.3 觀察項目 患者隨訪6個月，分別記錄患者術前、術后第6月的最佳矯正遠視力(LogMAR)，眼壓(Goldmann壓平眼壓計)，前房深度(Pentacam儀)和前房角(Goldmann房角鏡)情況。術后眼壓仍高者，視情況給予局部降眼壓藥物。

2 結果

2.1 視力 A組術前最佳矯正遠視力(0.69±0.45)Log-MAR，術后6月最佳矯正遠視力(0.24±0.23)LogMAR;B組術前最佳矯正遠視力(0.64±0.42)LogMAR，術后6月最佳矯正遠視力(0.23±0.21)LogMAR。經t檢驗，兩組之內術前術后均有統計學意義(P＜0.05)，兩組之間術前術后均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 眼壓 術后6月眼壓較術前眼壓在A、B兩組均下降，差異具有統計學意義。在A、B兩組之間，術前眼壓兩組之間無統計學意義，術后6月眼壓B組低于A組，差異具有統計學意義。(見表1)

2.3 前房深度 術后6月前房深度較術前在A、B兩組均加深，差異具有統計學意義。在A、B兩組之間，術前前房深度兩組之間無統計學意義，術后6月前房深度B組大于A組，差異具有統計學意義。(見表2)

表1 兩組患者術前術后眼壓比較(mm Hg)

表2 兩組患者術前術后前房深度比較(mm)

2.4 房角 A組平均房角關閉范圍術前為260°±36°，術后6月202°±33°;B 組平均房角關閉范圍術前為 257°±35°，術后6月54°±29°。經t檢驗，兩組之內術前術后均具有統計學意義(P＜0.05)，兩組之間術前無統計學意義(P＞0.05)，術后具有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 用藥種類 所用的降眼壓藥物包括2%美開朗、1%毛果蕓香堿及1%派立明中的一種或幾種。A組平均用藥種類術前為2.23±0.68，術后6月0.70±0.70;B組平均用藥種類術前為2.33±0.66，術后6月0.40±0.56。經t檢驗，兩組之內術前術后均具有統計學意義(P＜0.05)，兩組之間術前術后均無統計學意義(P＞0.05)。

2.6 并發癥 A組患者均未出項并發癥，B組患者有3眼術中出現少量前房出血。

3 討論

對于藥物治療及YAG激光虹膜周切術治療效果不理想的原發性閉角型青光眼，傳統治療方法是實施濾過性小梁切除手術。濾過性手術雖然成功率較高，但也有一些嚴重的并發癥，如術后低眼壓淺前房、脈絡膜脫離、惡性青光眼等，而且濾過性手術會加速年齡相關性白內障的發展，很多患者不得不再次行白內障手術［4］。而且在我國閉角型青光眼多為瞳孔阻滯型機制，晶狀體虹膜隔在其中發揮了很大的作用［5，6］，這就提示我們，去除晶狀體的因素，可能是治療閉角型青光眼的另一種方法。

隨著白內障超聲乳化手術的不斷成熟和普及，我們可以考慮首先選擇白內障超聲乳化手術來治療原發性閉角型青光眼。白內障術后由于晶狀體的摘除和人工晶狀體的植入，可以使中央前房加深，瞳孔緣相對位置平坦，瞳孔阻滯解除，同時周邊虹膜膨隆減輕或消失，使房角開放，從而降低眼壓。我們在此研究中也進一步證實了這一點。

但是，單純的白內障超聲乳化手術，只是打開了部分關閉但未粘連的房角，對于粘連性的房角關閉，它的作用還是有限的。考慮到此因素，房角粘連分離術亦被提出。術中利用粘彈劑的機械力量，使還不太緊密的粘連打開，對于較緊密的粘連，可以配合使用晶狀體調位鉤進行鈍性分離，這樣最大限度的開放房角，以加強單純白內障超聲乳化手術的降眼壓的效果［3］。我們的研究也顯示，白內障超聲乳化手術聯合房角粘連分離術與單純白內障超聲乳化手術相比，術后中央前房加深更明顯，房角開放度更大，術后眼壓降低效果更佳。但是我們也發現仍有一小部分患者術后眼壓控制不佳，經分析均為青光眼病史較長，考慮一方面粘連時間太久粘連不容易打開，另一方面小梁功能已經下降，縱使房角開放，亦不能代償房水排出;對于此類患者，還需要進一步行濾過性手術。

總之，單純白內障超聲乳化手術及白內障超聲乳化手術聯合房角粘連分離術對于藥物治療或YAG激光虹膜周切術治療效果不佳的原發性閉角型青光眼患者，仍是安全、有效的治療手段，它們都可以使前房角不同程度的重新開放，使眼壓不同程度的降低;而且二者相比較，后者的效果更好。但是隨著時間的推移，其開放的房角會不會再次關閉、降眼壓效果會不會維持，仍有待于進一步的隨訪觀察。

［1］ Quigley HA.Number of people with glaucoma worldwide.Br J Ophthalmol，1996，80:389-393．

［2］ Ming Zhi Z，Lim AS，Yin Wong T.A pilot study of lens extraction in themanagement of acute primary angle-closure glaucoma.Am J Ophthalmol，2003，135:534-536．

［3］ Teekhasaenee C，Ritch R.Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma after acute angle-closure glaucoma.Ophthalmology，1999，106:669-674．

［4］ Ferrari E，Bandello F，Roman-Pognuz D，Menchini F.Combined clear corneal phacoemulsification and ab interno trabeculectomy:three-year case series.JCataract Refract Surg，2005，31(9):1783-1788．

［5］ 周文炳，王寧利，賴銘瑩，等.我國原發性閉角型青光眼的研究進展．中華眼科雜志，2000，36:475-478．

［6］ Salmon JF.Prdeisposing factors for chroic angle-closure glaucoma.Prog Retina Eye Res，1999，18:121-132．