帕瑞昔布超前鎮痛在腹腔鏡甲狀腺次全切除術中的應用

劉江洪 李雪萍 劉才堂

超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或周圍神經敏感化，減少初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏和脊髓后角細胞受體的改變［1］。帕瑞昔布是第一個可靜脈給藥和肌肉注射的非甾體類特異性抑制環氧酶2(COX-2)的消炎鎮痛藥。腹腔鏡甲狀腺次全切除術創傷大，術后疼痛劇烈，需行術后鎮痛減輕痛苦。本研究觀察以帕瑞昔布行超前鎮痛對患者術后疼痛的影響及不良反應，探討其對腹腔鏡甲狀腺次全切除術超前鎮痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院60例擬行腹腔鏡甲狀腺切除術的手術患者，其中男28例、女32例，年齡18～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級。所有研究對象術前肝、腎功能、凝血功能檢查正常，無藥物過敏史，無潰瘍病史，術前3個月內未服用過非甾休類抗炎藥(NSAIDS)或阿片類藥物。將患者隨機分為超前鎮痛組和術后鎮痛組，各30例。鎮痛方法超前鎮痛組于術前1 h肌內注射帕瑞昔布40 mg，術后6、18 h重復給藥;術后鎮痛組于手術結束時肌內注射帕瑞昔布40 mg，術后6、18 h重復給藥。

1.2 麻醉方法與用藥 所有研究對象均在術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg，術程常規監測血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。咪達唑侖(0.05～0.10 mg/kg)、芬太尼(2～4 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)及維庫溴銨(0.1～0.15 mg/kg)行麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸。術中機械通氣，參數調節維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mm Hg。術中麻醉維持用藥為丙泊酚［4～6 mg/(kg/h)］、瑞芬太尼［8～12μg/(kg·h)］微量注射泵持續靜脈給藥，同時吸入1% ～3%七氟烷維持麻醉深度。根據手術需要可追加維庫溴銨(0.03 mg/kg)。手術結束后所有研究對象均轉入麻醉恢復室，符合拔管條件后即拔除氣管導管，待呼吸和循環功能穩定并觀察30 min后轉入病房。

1.3 鎮痛及安全性評價方法 鎮痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評定。觀察術后藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等;監測患者各時段生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度;監測術前、術后凝血功能及腎功能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組VAS比較見表1;兩組術后均未發生惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等藥物不良反應，術后生命體征平穩，術前、術后凝血功能、腎功能均在正常范圍。

表1 兩組術后VAS比較(分)

3 討論

3.1 超前鎮痛的理論機制 手術疼痛可以分為2個階段:初始階段是當機體受到手術創傷時，可誘導COX-2表達及前列腺素E2釋放增加.激活外周傷害感受器的前列腺受體，導致神經元疼痛閾值降低.引發痛覺過敏;繼發階段由組織損傷繼而導致炎性介質釋放，激活外周傷害感受器，使傷害性信號經脊髓上行傳導至丘腦和大腦皮層，在中樞進行整合后產生疼痛感覺。因此，在傷害性刺激前使用鎮痛藥，可阻止傷害性刺激傳入，抑制中樞敏化效應，使術后疼痛減輕，產生超前鎮痛效應［2］。

3.2 腹腔鏡術后疼痛原因 腹腔鏡甲狀腺切除術創傷比較大，術后疼痛劇烈。而且氣腹導致疼痛更劇烈。另一方面，該手術術程較短.為了能在術中保持足夠麻醉深度，又能在術畢令患者及早蘇醒。越來越多麻醉醫生開始使用瑞芬太尼這一類超短效、可控性好的強效麻醉性鎮痛藥，然而瑞芬太尼消除快、重復用藥無蓄積等特點也導致術畢停藥后，鎮痛作用迅速減弱或消失。綜上，安全高效的鎮痛在這類手術中尤為重要。

3.3 帕瑞昔布鈉超前鎮痛的機制與療效 帕瑞昔布鈉為新型的非甾體抗炎鎮痛藥，其通過抑制環氧化酶(COX-2)活性進而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質產生，同時還具有激活阿片神經肽系統，發揮中樞神經型鎮痛作用，對圍術期急性疼痛或作為傳統的阿片類藥的替代藥治療提供高效、安全的鎮痛作用［3］。本研究中超前鎮痛組在術前1 h給予帕瑞昔布，在手術前即予鎮痛治療。結果顯示，超前鎮痛組術后24、36 hVAS顯著低于術后鎮痛組，表明腹腔鏡甲狀腺次全切手術前予帕瑞昔布超前鎮痛有效。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)通過抑制環氧化酶(COX)，以減少花生四烯酸轉化成PG等炎癥介質，達到抗炎鎮痛的目的，是目前疼痛治療的常用藥物。非選擇性的NSAIDs幾乎都是口服劑型，對術后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。帕瑞昔布是第一個注射用NSAIDs，對COX-2的選擇性抑制強度比對COX-1的選擇性抑制作用強2.8萬倍［4］，因此其不會產生嚴重的胃腸道藥物不良反應。在一系列的臨床試驗中，出現的藥物不良反應主要有靜脈疼痛、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、胃十二指腸糜爛和潰瘍、牙槽骨炎、咽炎、心動過速和發熱等，但這些不良反應多為輕度或中度;另外，還有過敏反應如過敏性、血管神經性水腫以及嚴重的皮膚反應如多形紅斑、剝脫性皮炎、Stevene.Johnson綜合征及中毒性表皮壞死。最新研究表明［5］，長期服用昔布類不僅可升高血壓或加劇原有高血壓，還可加劇腎功能損傷，如減少腎質量、降低腎小球率過濾(GFR)等。因為PG是維持血管張力、水電解質平衡以及腎素釋放等的重要介質，COX-2是合成PG的限速酶，過度抑制此酶必然影響血壓和腎功能。近期，Akhund等［6］報告了1例因服用塞來昔布200 mg，2次/d，5個月后發生腎乳頭壞死。本研究無1例發生胃腸道反應，術前、術后凝血功能、腎功能均在正常范圍，術后生命體征平穩，無明顯高血壓、心律失常現象，表明帕瑞昔布應用于胸外科手術超前鎮痛具有較好的安全性。本實驗無明顯不良反應，可能與使用時間短、劑量小，且選擇肌內注射有關。

綜上所述，術前肌內注射帕瑞昔布進行超前鎮痛具有良好的療效及安全性。但帕瑞昔布作為非甾體類抗炎藥止痛效果遠不及阿片類，考慮結合自控鎮痛或許能達到更好的效果。

［1］ 辜曉嵐，徐建國.超前鎮痛的機制及其研究進展.醫學研究生學報，2008，21(1):98-103．

［2］ Bisgaard T，Klarskov B，Rosenberg J，et al.Characteristics and prediction of ealy pain after laparscopic cholecystectomy.Pain，2001，90:261．

［3］ T.J.Gan.PresurgicaI intravenous parecoxib sodium and fouaw-up oraI valdecoxib for pain management after 1aparoscopic cholecystectomy sufgery reduces opioid requirements and opioid related adverse effects.Acta Amaesthesiol Scand，2004，48(5):1194-1207．

［4］ Yamada T，Alper DFI，Laine L，et al.Textbook 0f gastroenterology.3ed.Philadelphia:Lippincott williams ＆ wilkins Publisher，1999:1722．

［5］ Cheng HF，Hanis RC.Cydoxygenase，the kindney，and hypertea-|ion.Hypertemion，2004，43(3):525-530．

［6］ Akhund L，Quinet RJ，lshaq S.Celeeodb-related renal papillary necrosis.Arch Int Med，2003，163(1):114-115．