米非司酮聯合桂枝茯苓加減丸治療子宮肌瘤的臨床觀察

王媛 師曉艷

子宮肌瘤是30～50歲育齡期女性常見的良性腫瘤，臨床患病率高達20%以上［1］，常導致患者繼發性貧血、不孕甚至流產等，嚴重影響患者生活質量。對于瘤體體積小，臨床癥狀輕微患者可采取保守治療，但治療方案不一，療效差別較大。米非司酮用于子宮肌瘤治療已有報道，但最佳用藥劑量及時間尚需進一步研究［2］，桂枝茯苓加減丸根據患者病情隨癥相加減治療子宮肌瘤，較成分固定的方劑更符合中醫辨證施治原則。本文回顧性分析了98例子宮肌瘤患者桂枝茯苓加減丸與米非司酮聯合用藥或單獨用藥在治療子宮肌瘤中的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2004年8月至2010年10月于我院就診的98例子宮肌瘤患者，納入研究標準為:① 臨床檢查提示子宮肌瘤。②伴有月經量增多、經期延長、貧血、下腹痛或壓迫癥狀，癥狀不嚴重，可保守治療。③ 診刮病理示無子宮內膜惡變，并排除子宮附件的其他腫瘤和肌瘤變性。④3個月內無服用激素類藥物和中藥史，無心、腦、肝、腎等重要臟器疾病。⑤各組患者無相關藥物禁忌證。⑥治療3個月即一個療程，有完整隨訪記錄。⑦ 年齡27～54歲，平均37歲。

1.2 治療方法 米非司酮組，31例患者，月經來臨第1天早餐后2 h口服米非司酮片(北京紫竹藥業有限公司，25 mg/片)，25 mg/d，1次/d，連續服藥3個月即1療程。桂枝茯苓加減丸組，33例患者，月經來臨第1天服藥:桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)芍藥;血瘀明顯者加當歸、紅花;包塊明顯者加三棱、莪術、王不留行;血虛者加熟地、當歸、益母草;氣滯者加香附、郁金。上5味藥各等分，劑量隨病情辯證施治相加減，連續服藥3個月。米非司酮與桂枝茯苓丸聯合用藥組，34例患者，按上述方法聯合用藥3個月。

1.3 觀察指標 ①月經量、經期時間、痛經以及腰部酸脹等臨床癥狀。②B超檢測子宮肌瘤體積(cm3)=0.523×A×B×C(A、B、C代表肌瘤三維徑線半徑)，治療前后子宮肌瘤體積縮小百分比［(V治療前-V治療后)/V治療前］×100%，多發性肌瘤患者以體積最大肌瘤為準。③ 全自動生化分析儀檢測第1天用藥時血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(E2)及孕酮(P)的濃度，并檢測治療后第1次月經來臨第1天血清 FSH、LH、E2、P 濃度。

1.4 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，利用SPSS13.0軟件，對計數資料行χ2檢驗，對計量資料行單因素方差分析，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀 根據患者主訴，米非司酮組及聯合用藥組較桂枝茯苓加減丸組起效快，各組患者治療后月經量、經期時間、痛經以及腰部酸脹等癥狀較治療前均明顯改善。其中聯合用藥組在改善月經過多狀況明顯優于單獨用藥組(P＜0.05，表1)。

表1 月經量、經期時間、痛經以及腰部酸脹癥狀(例，%)

2.2 子宮肌瘤體積 治療前3組患者子宮肌瘤體積無明顯差異(P＞0.05)，治療后子宮肌瘤體積較治療前明顯縮小(P＜0.01)，聯合用藥組子宮肌瘤體積明顯低于兩個單獨用藥組(P＜0.05)(表2)。

2.3 血清 FSH、LH、E2、P濃度 3組患者治療前后血清FSH、LH、E2、P濃度無明顯差異(P＞0.05)，治療后初次月經第1天血清FSH、LH、E2、P濃度較治療前月經第1天明顯降低(P＜0.01)(表3)。

表2 治療前后3組患者子宮肌瘤體積比較

表3 血清FSH、LH、E2、P的濃度

2.4 隨訪 所有病例在停藥后按期隨診1年以上。各組患者于停藥后2～8周月經開始恢復，8例年齡＞47歲患者停藥后無月經復潮，組間無差異。米非司酮組3例患者停藥6個月后再次出現月經過多，肌瘤增大現象，并于停藥后6～12個月肌瘤增長至用藥前大小，再次治療。桂枝茯苓加減丸組以及聯合用藥組停藥后子宮肌瘤無明顯增大，月經過多、痛經、腰部酸脹等臨床癥狀未復發。

3 討論

子宮肌瘤好發于30～50歲育齡期婦女，臨床主要表現為月經量過多、經期延長、痛經甚至不孕，嚴重威脅婦女的健康。子宮肌瘤發病機制不清，目前認為是一種性激素依賴性腫瘤，瘤體表達的雌、孕激素受體水平明顯高于周圍正常肌組織［3］，此外，子宮肌瘤的發病也與環境、基因突變、生長因子及細胞外基質變化等因素相關。

米非司酮是孕酮(P)特異性拮抗劑，與孕酮受體(PR)的親和力較孕酮高2～10倍，與PR結合后可導致卵巢黃體溶解［4］，也可以通過非競爭性拮抗雌激素作用，破壞下丘腦-垂體-靶腺軸［4］，這可能是給予米非司酮后患者體內 FSH、LH、E2、P濃度降低的原因之一。米非司酮與PR結合后還可以抑制子宮肌瘤組織中上皮生長因子表達，誘導肌瘤細胞和血管發生退行性變［4，5］，這可能是患者給予米非司酮后子宮肌瘤變小、月經周期縮短、月經量減少，進而改善痛經、腰部酸脹等臨床癥狀的原因。子宮肌瘤屬于中醫學“癥瘕”范疇，早在《素問》及《靈樞》篇中就有“瘕聚”、“疝瘕”、“石瘕”等記載。歷經數千年發展，目前中醫學認為子宮肌瘤或因經產不慎(《諸病源候論·婦人雜病諸候·疝瘕候》)、或因臟腑虛弱(《中臟經》)、或因外邪侵襲(《黃帝內經》、《醫宗金鑒·積聚》)、或因飲食勞逸(《諸病源候論》)、或因情志內傷(《靈樞·百病始生》)，其療法，張仲景于《金匾要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中首推“桂枝茯苓丸主之”。子宮肌瘤病因多，臨床表現不一，故本研究在張仲景原方基礎上隨病情相加減，給予桂枝茯苓加減丸，這更符合中醫辯證施治原則。本研究發現桂枝茯苓加減丸服用3個月后，月經時間長、月經量多、痛經、腰部酸脹等臨床癥狀明顯減輕，加減丸可用于子宮肌瘤治療。治療后患者體內P、E2、FSH以及LH濃度明顯降低，這可能是桂枝茯苓加減丸治療子宮肌瘤的西醫基礎，進一步機制有待研究。

綜上所述，米非司酮治療子宮肌瘤起效快但偶有復發。桂枝茯苓加減丸起效慢，但療效穩固、不易復發。聯合用藥較單獨用藥可明顯減少月經量，且起效迅速，療效持久而顯著，在保守治療子宮肌瘤的臨床應用中值得推廣。

［1］ 樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2008:269．

［2］ 吳潔麗，林毅，朱雪瓊，等.米非司酮在子宮肌瘤中研究進展.國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27(3):189-192．

［3］ Brandon DD，Bethea CL，Strawn EY，et al.Progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas.Am J Obstet Gyecol，1993，169(1):78-85．

［4］ 衛愛民，任慕蘭，陳錫玲，等.米非司酮對子宮肌瘤培養細胞雌、孕激素受體和表皮生長因子受體達的影響.東南大學學報(醫學版)，2004，23(6):370-372．

［5］ 喇端端，吳步初.米非司酮對子宮肌瘤超微結構的影響.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(2):95-96．