米非司酮聯合冰水囊用于瘢痕子宮中期妊娠引產

宋艷飛 高志華 王鳳云

目前，隨著剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮的再次妊娠者也隨之增加,有關瘢痕子宮中期妊娠引產問題越來越受到產科同仁們的重視。由于瘢痕子宮中期妊娠引產有子宮破裂的風險，因此瘢痕子宮中期妊娠被列為中期引產禁忌證[1]。近年來，隨著手術技術的提高和超聲技術的發展，瘢痕子宮引產的安全性有了很大提高，使瘢痕子宮中期妊娠不再是中期引產的禁忌。目前最常用的方法為米非司酮聯合利凡諾羊膜腔注射引產術，但是這種方法引產后多有胎盤胎膜殘留，術后清宮率高，清宮術也增加了子宮破裂的風險，而且肝腎功能異常者禁用，所以其應用也有一定的局限性。我院自2008年1月～2010年12月對60例瘢痕子宮中期妊娠患者采用米非司酮聯合冰鹽水水囊引產取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2008年1月～2010年12月到我院自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮患者120例，分為兩組。觀察組(60例)為米非司酮+冰鹽水小水囊引產，對照組(60例)為米非司酮+利凡諾羊膜腔注射。

1.2 病例臨床特征 (1)均有一次子宮下段橫切口剖宮產史，手術后均無子宮不良愈合史。(2)既往月經正常，臨床確定孕周16～26周，子宮大小及超聲結果與孕周相符。此次妊娠距剖宮產時間2～10a。(3)引產前均進行常規查體，查血尿便常規，肝腎功能，凝血功能，急癥輸血四項，陰道分泌物常規檢查，心電圖，婦科彩超了解子宮瘢痕愈合良好，子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層回聲均勻、連續，無過度薄弱區[2]，胎盤附著位置正常。(4)兩組病例經統計學處理在年齡、孕周、孕產次數、體重、文化程度方面的差異無統計學意義，具有可比性。

1.3 方法 兩組入院后均口服米非司酮2d，早50mg，晚25mg，共150mg，服藥前后2h禁食水，并行陰道宮頸碘伏擦洗消毒，Bid×2d。入院第3d上午行引產術。觀察組予冰水囊引產，水囊放置：患者排空膀胱后取膀胱截石位，碘伏消毒術區皮膚，鋪無菌孔巾，再次消毒陰道、宮頸及陰道穹窿，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇固定宮頸，測試水囊無泄漏后，用長彎鉗將水囊送入宮頸內口上方，先注入0～4℃生理鹽水20ml，牽拉無滑脫后繼續注入生理鹽水，鹽水量為妊娠月份×30ml,最多不超過200ml。注冰鹽水完畢后水囊的尿管尾部打結，用含慶大霉素16萬單位鹽水紗布2塊包裹其尾部，置入陰道內。超聲下觀察水囊無泄漏，置于宮頸內口以上，無胎盤早剝。術后留置導尿，水囊拖出后拔出導尿管。術后囑患者平臥2小時，術后24h胎兒仍未娩則取出水囊。對照組用9號腰穿針行腹壁利凡諾100mg羊膜腔內注射引產。兩組胎兒娩出后均常規肌肉注射縮宮素10U促子宮收縮，術后2h內用彎盤收集陰道出血統計出血量。產后常規檢查軟產道，確認有無裂傷，次日B超檢查了解胎盤胎膜殘留情況，決定是清宮。

1.4 觀察指標 (1)臨產發動時間：從置水囊到出現規律宮縮的時間。(2)總時間：從置水囊到胎兒娩出的時間。(3)引產成功率：術后72h胎兒胎盤未排出者為引產失敗。(4)術后病率(引產后24h內體溫2次或2次以上≥38℃)。比較兩組的臨產發動時間、引產總時間、產后出血量、引產并發癥、術后病率、術后清宮率、住院天數來評價兩種不同引產方法的臨床效果。

1.5 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件進行x2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法引產時間的比較 觀察組臨產發動時間及引產總時間小于對照組，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種方法引產時間的比較(/h)

2.2 兩種方法引產后情況的比較 觀察組引產成功率小于對照組，但比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者術后清宮率、術后病率、住院天數小于對照組，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組產后2h陰道出血量方面差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均無一例發生宮頸裂傷和子宮破裂，見表2。

表2 兩種方法引產后情況的比較

3 討論

瘢痕子宮中期妊娠被列為中期引產禁忌證[1]，可能與既往剖宮產多采用古典術式，且對子宮瘢痕檢測手段和技術水平有限有關。隨著檢測技術的進步和手術方法的不斷改進, 剖宮產后瘢痕子宮中期妊娠引產的安全性大大提高[2]。正常愈合的瘢痕子宮再次妊娠足月時60%～80%可以經陰道正常分娩,說明愈合良好的瘢痕可以承受分娩時的宮腔壓力,這也為瘢痕子宮中期妊娠引產提供了安全依據[2-3]。瘢痕子宮中期妊娠引產的特點是：中期妊娠宮頸不成熟，而且子宮下段剖宮產術后瘢痕組織增加了宮頸擴張的難度，持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產程延長。

中期妊娠引產的成功與否與宮頸成熟狀態密切相關。米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，在體內與孕酮競爭受體，干擾孕酮對妊娠的支持[4]，還可以作用于子宮內膜受體，引起蛻膜組織變性，促進內源性前列腺素的釋放，促進宮頸的軟化，誘發并加強宮縮。米非司酮口服吸收好，1h達高峰，48h下可見宮頸膠原纖維降解而發生溶解[5]，發生類似足月臨產的宮頸擴張。

目前米非司酮聯合利凡諾羊膜腔注射常用于瘢痕子宮中期妊娠引產，該方法雖然安全、引產成功率高，但多有胎盤胎膜殘留，術后清宮率高，增加了子宮破裂的風險、病人的痛苦和經濟負擔，而且肝腎功能異常者及有過敏者禁用。因此這種方法也有一定的弊端。

水囊引產時將水囊放置在宮壁與胎膜之間，增加宮內壓和機械性刺激頸管，有直接擴張宮頸管的作用，誘發和引起子宮收縮促使胎兒和胎盤排出。而應用冰水囊引產是在水囊內注入冰生理鹽水,減少了注水量，依靠物理刺激引發宮縮和刺激頸管擴張,降低了子宮破裂的風險。本研究表明，米非司酮聯合冰水囊引產成功率高，術后清宮率、術后病率、患者住院天數均小于米非司酮聯合利凡諾引產組，減少了患者痛苦和住院費用，因此米非司酮聯合冰水囊用于瘢痕子宮中期妊娠引產值得臨床推廣應用。但需謹慎選擇病例，對術前彩超提示子宮瘢痕愈合欠佳的病例及有子宮體-下段縱切口剖宮產史者，應禁止使用該方法，避免子宮破裂的發生。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民出版社，2002：30.

[2]王建梅,李奕,張鈺.藥物聯合冰水囊用于剖宮產后瘢痕子宮婦女中期引產的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志,2008,5(151):292-294.

[3]滕銀成,林其德.剖宮產的手術分類及其切口愈合[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):259-260.

[4]張連波，王凈，方圓.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療胎盤植入21例[J].當代醫學,2009，15(18)：74.

[5]翁梨駒,焦亞婭,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮組織學變化[J].中華婦產科雜志,1995,30:522-525.