利多卡因乳膏預處理對導尿患者全麻恢復期尿路疼痛的影響

蒲敏 石恒林 駱銀萍

留置尿管是許多手術患者術前常規準備之一。術前在病房安置尿管會對病人產生生理和心理的影響，因此麻醉后導尿是目前經常采用的方法，但這種方法讓病人無適應的時間，常導致病人在全麻蘇醒期由于尿路疼痛引起全麻恢復期血流動力學改變及蘇醒期躁動。本文旨在觀察預適應和利多卡因乳膏預處理對導尿患者全麻恢復期尿路疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇擇期行胸科手術的男性患者90例，年齡25～55歲，ASA（美國麻醉醫師協會）I～III級，體重45～85kg。手術種類包括肺葉切除術、食管癌根治術、縱膈腫瘤切除術以及胸壁手術。手術時間2～4小時。尿道疾患和前列腺增生患者排除在本觀察之外。將患者隨機分為三組，每組30例。觀察組1于麻醉誘導開始之前安置尿管，不用利多卡因乳膏涂抹尿管，尿管插入5min后立即進行麻醉；觀察組2于麻醉誘導開始之前先用利多卡因乳膏(北京紫光制藥)3～5g均勻的涂抹于尿管表面，尿管插入5min后立即進行麻醉。觀察組3于全麻誘導后按觀察組2方法安置尿管。三組患者年齡、體重、病情、手術種類及手術時間無明顯差異。

1.2 麻醉方法

病人入手術室建立靜脈通道，靜脈給予戊乙奎醚0.01mg/kg，并常規監測NIBP、ECG及脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：芬太尼3ug/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg依次靜脈注射，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：七氟烷3～5%，氧流量0.5～1L/min；瑞芬太尼0.05ug.kg-1.min-1，順式阿曲庫銨0.05～0.2ug.kg-1.min-1靜脈泵注。手術結束前20min靜脈注射芬太尼1ug/kg以防止術后切口疼痛并停用肌松藥。所有手術步驟結束后停用吸入麻藥和瑞芬太尼。根據情況使用新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘余作用，拔除氣管導管后送麻醉后恢復室（PACU）觀察。所有患者術后均采用曲馬多靜脈自控鎮痛（PCIA）。

1.3 記錄指標

患者入PACU后由專門醫務人員對蘇醒程度以Steward評分標準進行判斷，評分4分及以上者才開始記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2、切口舒適度評分及躁動評分，持續30min，時點設為蘇醒程度達4分時（T0）、蘇醒后10min（T1）、20min（T2）及30min（T3）。采用Bruggrmann comfort scale（BCS）舒適度評分方法對兩組患者切口疼痛進行評價。0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。 0～1分為鎮痛不滿意，2～4分為鎮痛滿意。記錄兩組患者滿意與不滿意的例數。尿路疼痛采用躁動評分：0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時肢體有躁動；2分：訴說有尿意感，輕微掙扎，但無需醫護人員制動；3分：訴說尿意感明顯，激烈掙扎，需要多人按住或束縛。評分0～2分者為滿意，3分者為不滿意，記錄兩組患者滿意和不滿意例數。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS10.0進行統計學，計數資料采用x2檢驗，計量資料以平均數±標準差表示并用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者蘇醒期間血流動力學變化的比較

觀察組1和觀察組3在T1、T2及T3時血壓和心率較蘇醒時（T0）明顯升高（P＜0.001）。同一時點觀察組1和觀察組3的血壓和心率較觀察組2明顯升高（P＜0.001），見表1。

2.2 三組患者切口疼痛BCS評分比較

三組患者切口舒適程度在不同時點滿意度均比較高，組內組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.3 三組患者尿路疼痛躁動評分比較

T0時，三組患者躁動評分均較低。但T1、T2及T3時觀察組2滿意率較觀察組1和觀察組3高（P＜0.005），見表3。

表1 兩組患者蘇醒后血流動力學變化（±s）n=30

表1 兩組患者蘇醒后血流動力學變化（±s）n=30

注：組內*與T0比較，P＜0.001 ；組間▲與觀察組1和觀察組3比較，P＜0.001。

HR(bpm)SpO2（%）觀察組1 觀察組2 觀察組3 觀察組1 觀察組2 觀察組3 觀察組1 觀察組2 觀察組3 T0 97.47±9.65 93.55±10.37 96.43±9.55 77±4 76±5 77±4 96±2 95±1 96±2 T1 118.62±11.63* 95.38±9.58▲ 112.63±11.33* 88±6* 77±4▲ 86±7* 97±2 96±2 97±1 T2 125.58±14.12* 94.25±10.02▲ 121.38±13.52* 90±5* 75±6▲ 88±5* 97±1 97±1 97±1 T3 124.43±12.02* 96.29±12.03▲ 125.42±13.02* 97±4* 77±3▲ 96±5* 96±1 97±2 96±2指標 MAP(mmHg）

表2 兩組患者切口疼痛BCS評分比較（n=30）

表3 兩組患者尿路疼痛躁動評分比較（n=30）

3 討論

全麻恢復期病人出現躁動的原因比較多，常見主要有術后早期缺氧、術后切口疼痛及尿路刺激癥狀。本觀察所有患者入PACU后常規給氧，SpO2均維持在正常范圍，因此由缺氧引起的術后躁動的可能性較小。三組患者手術結束前20min均給予了1μg/kg的芬太尼預防術后切口疼痛，患者蘇醒后BCS切口疼痛評分值較高，鎮痛滿意度高，說明由切口疼痛引起躁動發生的可能性也比較小。因此本組病人出現清醒期躁動的原因我們主要考慮是安置尿管引起尿路疼痛所致。

我們在臨床上經常發現，術前因病情需要或術前準備中已安置尿管的病人極少在全麻蘇醒期因尿路刺激引起的尿路疼痛而出現蘇醒期躁動現象，可能是由于尿道對傷害性刺激有較長時間“適應”(adaptation)的過程從而使患者能耐受這種疼痛。從理論上講適應時間越長，病人越能承受。但是采用低侵襲或無創傷（noinvasive）醫療操作一直是醫務工作者的追求，是現代醫學的發展方向，“一切以患者為中心”的理念已作為醫院管理的重要手段。所以全麻后導尿是目前臨床上常用的低侵襲醫療操作方法，它可以完全消除安置尿管時對病人產生的疼痛。但臨床上卻發現在麻醉恢復期病人常因尿路疼痛而出現清醒期躁動現象，這對病人術后早期康復非常不利，其可能的原因就是病人對這種傷害性刺激沒有適應過程。因此本觀察設計的初衷之一是：讓病人適應幾分鐘尿路疼痛（刺激預適應）以減少全麻恢復躁動的發生率。但從本觀察中發現，觀察組1的病人經幾分鐘適應并不能很有效地減輕尿路刺激引起的疼痛，因而蘇醒期躁動發生率也比較高。因此單純的短時間的尿路適應并不能有效減少術后尿路疼痛的發生率。

Hallen等[1]報道復方利多卡因乳膏用于尿道表面麻醉。王赫[2]、周俐伶[3]等發現，復方利多卡因能很好地預防全身麻醉術后尿管刺激致躁動，但本觀察發現，全麻后使用利多卡因乳膏涂抹尿管后導尿的患者（觀察組3）麻醉恢復期躁動發生率仍較高。但通過5min尿道預適應和利多卡因乳膏預處理后，觀察組2的患者在蘇醒后10min、20min及30min時其躁動發生率明顯低于觀察組1和觀察組3的患者，說明了該方法能更有效地防治因尿路疼痛引起的全麻恢復期躁動。由于觀察組2尿路疼痛的明顯減輕，因此恢復期血流動力學也比觀察組1和觀察組3患者平穩。

復方利多卡因乳膏的成分為丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因和利多卡因各25mg／g，兩者均為酰胺類局部麻醉藥，可用于皮層局部麻醉、成人生殖器黏膜麻醉及淺層外科手術等。丙胺卡因作用與利多卡因相仿，但作用時間較長，毒性較小，蓄積性也較小，兩者合用有協同作用。使用復方利多卡因乳膏直接均勻涂抹尿管，不僅可以潤滑尿管，還可以麻醉尿道黏膜神經，減輕尿管對尿道的刺激，故可以明顯減少因尿管刺激所致的全身麻醉后躁動。

刺激預適應和利多卡因乳膏預處理可有效降低因尿路疼痛引起的全麻蘇醒期躁動的發生率，值得在臨床上推廣。

[1]Hallen A, Ljunghall K, Wallin J .Topical anesthesia with local anesthetic (lidocaine and prilocaine,EMLA) cream for cautery of genital warts[J]. Genitourinary dicine,1987(5):112.

[2]王赫,劉海梅,馬虹.復方利多卡因預防全身麻醉術后尿管刺激致躁動效果觀察[J].山西醫藥雜志,2009，38（11）：1002.

[3]周俐伶,潘熔.復方利多卡因乳膏用于無痛導尿術后減輕尿道刺激征38例臨床觀察[J].重慶醫學,2009,38(13):1615.