食管癌三維適形放療中肺損傷的相關因素分析

許澤蘋 林連興 許少生 楊小敏

食管癌又稱為食道癌，是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，食管癌主要以手術治療為主，但食管癌比鄰結構復雜，早期食管癌就可以有上行和下行的淋巴結轉移，手術難度大，手術不能清掃完全，需放化療來輔助治療。三維適形放射治療是一種高精度的放射治療，是目前放射治療的主流技術，適用于絕大部分的腫瘤。放射性損傷是因高能電離輻射、鐳及各種放射性同位素引起的組織損傷。放射性肺損傷的發生、發展是一個復雜的多種因素參與的過程，本文旨在探討食管癌三維適形放療中肺損傷的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對象為我科2008年1月～2009年12月收治的120例行三維適形放療的食管癌患者，放射性肺損傷患者共35例，其中男性20例，女性15例；年齡38～78歲，平均51.3歲。所有患者均無遠處轉移，能耐受放療，既往無嚴重的慢性肺部疾病病史者(活動性結核、矽肺等)，能堅持完整放療或總劑量≥40Gy者，隨訪≥3個月。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 接受適形或調強放射治療的患者行CT掃描，掃描層厚為5mm，將CT掃描所獲得的影像資料通過網絡系統傳輸到工作站，三維重建和調節CT窗口的窗寬、窗位至最佳狀態后勾畫靶區和危險器官。三維放射治療照射野一般分3～5個野，射野的形狀通過射野方向觀設計，以保證靶區在照射野內，并避開脊髓等重要臟器。所有患者接受全程三維適形放療，每周5次，每次2Gy，處方劑量50～70Gy/25～35次/5～7周，中位劑量66Gy。

1.2.2 觀察指標 包括一般臨床資料，包括性別、年齡、KPS評分、體重下降、有無吸煙、病變部位、臨床分期、癥狀體征、既往基礎肺病病史、化療藥物、周期數；影像學資料：胸部X線正側片、胸部CT；放射物理指標，包括劑量學因素，如處方劑量、雙肺總體積前、后程射野數、照射方式、全肺平均劑量(MLD)等。

1.2.3 放射性肺損傷的診斷和分級

1.2.3.1 放射性肺損傷的診斷 放射治療3個月以內；干性嗆咳、進行性氣急或肺部啰音；影像學檢查表現為在照射肺野出現片狀或溶合成大片、致密的模糊陰影，其間隱約可見網狀陰影。

1.2.3.2 放射性肺損傷的分級[1]

0級：癥狀體征同療前，無明顯變化；

1級：輕微咳嗽或用力時氣短；

2級：持續性咳嗽，需用麻醉性鎮咳藥，輕微用力時呼吸困難，但靜息時沒有；

3級：嚴重咳嗽，麻醉性鎮咳藥無效，靜息時氣短，臨床或放射影像證實的急性肺炎，可能需要間斷吸氧或應用皮質激素；

4級：嚴重呼吸功能不全，持續吸氧或輔助通氣。

1.2.4 隨訪和統計 所有患者均隨訪＞3個月，統計數據采用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 放射性肺損傷的發生情況 放射性肺損傷患者共35例，本組研究對象的放射性肺損傷于放療開始后3個月內進行評價，其中0級16例，1級8例，2級7例，3級4例，4級0例。

2.2 臨床資料與發生放射性肺損傷的關系（見表1）

表1 臨床資料與發生放射性肺損傷的關系

2.3 劑量學因素與放射性肺炎的關系（見表2）

全部患者MLD，肺V20、V25、V30、V35分別為1275.9cGy，25.5%，19.5%，15.7%，8.8%，發現以上劑量學因素均與放射性肺炎的發生顯著相關。

表2 劑量學因素與放射性肺炎的關系

3 討論

3.1 放射性肺損傷的基本概念 放射性損傷是因高能電離輻射、鐳及各種放射性同位素引起的組織損傷，在食管癌等胸部腫瘤的放射治療中，部分肺組織因不可避免地受到一定劑量的射線照射而造成不同程度的放射損傷。其中急性放射性肺炎通常發生在放射治療后1～3個月，輕者可無癥狀，炎癥可自行消散，重者肺臟發生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚至出現呼吸衰竭。肺的后期放射性損傷主要表現為肺組織纖維化，多發生于照射后6個月左右。放射性肺損傷的發病機制[2]主要有細胞因子、靶細胞理論和自由基等幾種學說。目前多認為電離輻射引起肺內效應細胞即肺泡巨噬細胞、Ⅱ型肺泡上皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞產生釋放多種細胞因子，啟動成纖維細胞的增殖分裂，導致膠原蛋白的大量合成，最終形成肺間質的膠原沉積，血管壁增厚閉合進而發生肺組織的纖維化。

3.2 肺損傷的相關影響因素

三維適形放療是利用CT圖像重建三維的腫瘤結構，通過在不同方向設置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區的分布形狀在三維方向上與靶區形狀一致，使得病灶周圍正常組織的受量降低。本組所有患者中35例發生急性放射性肺炎，其發生是多因素造成的結果。常見的放射性肺損傷相關的臨床因素包括年齡、性別、一般狀況、放射治療前肺功能狀態和是否接受化療等因素。

3.2.1 劑量學因素 肺組織受到一定劑量的照射后，即可以產生組織學上肺損傷改變。目前國內外文獻一致認為照射劑量越大、照射野的面積越大，放射性肺損傷的發生率越高。放射治療后肺功能受損的嚴重程度與超過肺耐受劑量（閾值）的受照體積的大小存在著非常密切的關系。本組研究發現所有劑量學因素均與放射性肺炎的發生顯著相關[3]。有學者[4]指出受照劑量放射性肺損傷發生的重要因素，但是肺部受照射的面積是更重要的影響因素，照射野面積越大，受到照射的靶細胞相應增多，達到一定照射劑量的前提下，靶細胞的損傷比例增高，就導致肺功能單位喪失增多，從而導致放射性肺損傷的發生率增高。

3.2.2 臨床特點因素

臨床特點是指患者自身的一些因素，包括性別、年齡、病理類型、臨床分期、心血管疾患、慢性支氣管炎、吸煙史等。對于年老體邁患者、基礎患有慢性支氣管炎、肺氣腫、心血管病史、聯合化療者增加肺放射性損傷的危險性，已得到臨床研究結果的支持。有學者[5]對肺癌的放療病人的放射性肺炎發生率相關因素研究顯示臨床特點與嚴重的放射性肺損傷有相關性，并指出其中女性的發生率明顯高于男性，不同部位食管癌放射性肺損傷的發生率有所不同。本組研究發現一般臨床情況在在本研究中顯示出與放射性肺損傷有相關性，性別、年齡和放射部位與肺損傷的發生呈正相關。

綜上，肺是一個放射線相對敏感器官，性別、年齡和放射部位與肺損傷的發生呈正相關；但是劑量學因素與放射性肺損傷有統計學意義，臨床上對放射性肺損傷的預防主要是減少肺組織的放射劑量，盡可能縮小照射面積，減少吸煙，治療肺部慢性疾病。

[1]王躍珍.放射性肺炎研究進展[J].中國腫瘤,2007,16(1):39-43.

[2]祝淑釵，沈文斌，李任，等.三維適形放療食管癌所致放射性肺炎相關因素分析[J].中華放射醫學與防護雜志，2007，4（27）：161-164.

[3]周鑫.直線加速器所致放射性肺損傷的影像學表現及病理基礎[J].當代醫學，2010,16（4）：42,53.

[4]郭莉莉,徐凱.放射性肺損傷的研究進展[J].徐州醫學院學報,2007,27(3):198-200.

[5]施學輝，趙快樂，蔣國梁.用劑量體積直方圖評估放射性肺損傷[J].中華放射腫瘤學雜志，2002，3（11）：69-70.