腹腔鏡下輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)105例分析

郭莉

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古包頭 014010

輸卵管妊娠指受精卵在子宮腔外著床、發(fā)育，又稱異位妊娠，是婦科常見(jiàn)急腹癥之一。近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，輸卵管妊娠占異位妊娠的90%～95%[1]。起病急，發(fā)病快，一旦發(fā)生破裂，常引起出血性休克，甚至危及生命。本組治療以手術(shù)為主，本文中筆者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療105例輸卵管妊娠要求保留生育功能的患者，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年1月～2009年2月選擇診斷為輸卵管妊娠并要求保留生育功能的患者105例，患者年齡20～40歲；已育者29例，未育者76例；無(wú)下腹疼痛病史27例，停經(jīng)史不明顯者13例，陰道少量出血87例。血HCG均＞2000IU/L，B超提示：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，附件區(qū)均見(jiàn)大小不等包塊，30例盆腔內(nèi)有少量積液。105例均無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。隨機(jī)選擇我院同期行開(kāi)腹術(shù)治療輸卵管妊娠的患者105例作為對(duì)照組，對(duì)照組患者年齡21～42歲；已育者26例，未育者79例；無(wú)下腹疼痛病史25例，停經(jīng)史不明顯者14例，陰道少量出血80例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)前血HCG情況比較（例）Tab.1 Comparison of the surgery conditon and preoperative serum HCG in the two groups(case)

1.2 手術(shù)方法

觀察組：使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的腹腔鏡及配套器械，麻醉均采取聯(lián)合硬膜外麻醉術(shù)?；颊咝蓄^低臀高位及膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。于臍孔縱形切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約1 cm，用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2氣體3.0～3.5 L，切口處置10 mm套管針?lè)湃敫骨荤R中，在臍與左右髂前上棘中外1/3處切5 mm的切口，直視下放置5 mm套管針進(jìn)行操行。無(wú)損傷抓鉗暴露輸卵管妊娠部位。縱形切開(kāi)輸卵管1.5～2.0 cm達(dá)管腔；已破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長(zhǎng)切開(kāi)，水壓鉗輕輕牽拉分離排出管腔妊娠組織及血塊：使絨毛及血塊自切口完整排出。0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確保無(wú)絨毛組織殘留。如無(wú)活動(dòng)性出血，切口不需縫合。用大口徑吸管清除腹腔的血塊收集入標(biāo)本袋內(nèi)。腹腔鏡監(jiān)視下由腹壁切口取出絨毛及血塊組織。

對(duì)照組：硬膜外麻醉下行輸卵管切除術(shù)，輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)。手術(shù)方法按《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中所描述的步驟進(jìn)行操作。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～5 d，術(shù)后5～7 d出院，門(mén)診隨訪血β-hCG至正常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛和住院費(fèi)用，以及術(shù)后妊娠和輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，按資料性質(zhì)采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

105例患者中輸卵管壺腹妊娠68例，輸卵管峽部妊娠37例，均為未破裂型。38例（36.2%）有不同程度的盆腔粘連，行粘連松解術(shù)，7例（6.7%）行輸卵管傘端造口術(shù)。鏡下輸卵管切除與開(kāi)腹手術(shù)情況見(jiàn)表2。

表2 鏡下輸卵管切除與開(kāi)腹手術(shù)比較（x±s）Tab.2 Comparisonofendoscopic salpingectomyandopensurgery （x±s）

2.2 術(shù)后輸卵管通暢及再次妊娠情況

于術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后3～5 d行輸卵管通液105例，其中90例提示輸管通暢，15例通而不暢；子宮輸卵管碘油造影15例中9例手術(shù)側(cè)輸卵管通暢，6例造影劑通過(guò)緩慢，形態(tài)無(wú)異常。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)宮內(nèi)妊娠6例，其余病例仍在進(jìn)一步隨訪中。兩組患者術(shù)后妊娠及輸卵管通暢情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠及輸卵管通暢情況比較Tab.3 comparison to the situation of pregnancy and tubal patency in the two groups

3 討論

宮外孕在育齡期婦女中容易發(fā)生，又稱異位妊娠，異位的部位主要在輸卵管。其破裂和流產(chǎn)進(jìn)入腹腔引起急腹癥，嚴(yán)重時(shí)因大出血可以很快致死。因此，發(fā)生了宮外孕一定要認(rèn)真對(duì)待。宮外孕的發(fā)生與輸卵管的炎癥、粘連等許多因素有關(guān)，一旦發(fā)生、最終都會(huì)破裂和流產(chǎn)，需要到醫(yī)院治療。宮外孕的主要表現(xiàn)為，①停經(jīng)：患者常有短期停經(jīng)和月經(jīng)延遲病史。②腹痛：90%患者都會(huì)出現(xiàn)腹痛，可為刺痛、撕裂樣痛。③陰道出血：一般量少，呈點(diǎn)滴狀，色暗紅。④其他表現(xiàn)：部分患者還可以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，出血性休克，體溫升高等表現(xiàn)。宮外孕是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，多發(fā)生在輸卵管部位。由于輸卵管空間狹窄且管壁薄，使得胚胎易破壞血管造成大出血，處理不當(dāng)、不及時(shí)均可危及生命。因此，孕婦在確診宮外孕后，醫(yī)生要緊急進(jìn)行治療，終止妊娠，將胚胎取出。由于傳統(tǒng)手術(shù)治療，多采取患側(cè)卵管切除，使受孕率下降50%，因此不適合有生育要求的女性[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管開(kāi)窗取胚手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用到宮外孕的治療之中，尤其是輸卵管未破裂或輸卵管破口不大等宮外孕情況。宮外孕破裂的患者均要通過(guò)手術(shù)治療才能有效止血，搶救患者生命；可以采用開(kāi)腹切除病變，還可以采用腹腔鏡手術(shù)。

輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)就是通過(guò)切開(kāi)輸卵管處的異位妊娠病灶，去除胚胎終止妊娠，然后縫合輸卵管以保留其功能的手術(shù)[3-4]。手術(shù)的同時(shí)，醫(yī)生還可以聯(lián)合宮腔鏡，全面徹底地探查宮腔與盆腔狀態(tài)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的本次宮外孕的可能原因（如輸卵管不通暢、宮腔粘連、盆腔炎癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等）當(dāng)即予以處理，避免重蹈覆轍。這種手術(shù)具有創(chuàng)傷小、輸卵管通暢率高、康復(fù)快等特點(diǎn)，使患者免受開(kāi)腹之痛，將傷害減到了最低限度，對(duì)有生育要求的女性具有較高的治療價(jià)值[5]。本研究中觀察組105例患者無(wú)一例需要鎮(zhèn)痛，而開(kāi)腹組有13例，說(shuō)明腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較能夠更好地減輕患者疼痛。

腹腔鏡治療宮外孕的原則與開(kāi)腹手術(shù)一樣，但根據(jù)病情和需要可以切除或保留輸卵管[6]。對(duì)于輸卵管未破裂或輸卵管破裂口不大的宮外孕，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，切開(kāi)輸卵管，去除胚胎，然后縫合，保持輸卵管的功能，這是現(xiàn)今提倡的最好的宮外孕治療方法；在輸卵管壺腹部妊娠，未破裂型，先用可吸收線做荷包縫合，但不收緊荷包線在荷包線中心切開(kāi)輸卵管，清除妊娠組織，收緊荷包線再經(jīng)宮腔鏡插管通液或留置導(dǎo)管。腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)具有許多優(yōu)勢(shì)[7]：①手術(shù)清楚，效果可靠。用腹腔鏡除可以檢查患者盆腔外，還很容易觀察全部腹腔，發(fā)現(xiàn)并存的其他病變和異常。同時(shí)腹腔鏡對(duì)局部組織器官放大20倍左右，手術(shù)時(shí)更清楚、更可靠、更安全。②手術(shù)簡(jiǎn)單快捷。由于腹腔鏡手術(shù)使用的設(shè)備較多，止血和操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間短，非常便于搶救休克患者，通過(guò)應(yīng)用，效果確實(shí)令患者和醫(yī)生都很滿意。筆者建議，只要醫(yī)院有條件，宮外孕的患者最好選擇腹腔鏡手術(shù)。本組中觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），且術(shù)后妊娠（P＜0.05）和輸卵管再通情況（P＜0.01）與對(duì)照組相差明顯，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠保留生育功能效果確切，且微創(chuàng)、安全。

宮外孕腹腔鏡手術(shù)后2周內(nèi)，適當(dāng)休息，不做重體力勞動(dòng)，多吃些富有營(yíng)養(yǎng)的食物，使身體盡快恢復(fù)正常，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活，以防生殖器官感染。如果懷孕要在一年后。如果有發(fā)熱、腹痛或陰道分泌物有異常氣味，要及時(shí)就診。

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