高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的超聲與CT診斷探討

劉 明 ，楊興桂

1.廣東省東莞市新涌醫(yī)院，廣東東莞 523016；2.廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

我國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查表明，高血壓是威脅我國(guó)人民健康的重大疾病，同時(shí)高血壓患者呈日趨增多的趨勢(shì)[1]。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，脈壓是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的可靠因子，動(dòng)脈硬化是心腦血管的重要疾病之一，目前已經(jīng)引起越來(lái)越多的重視，人們已逐漸把高血壓動(dòng)態(tài)脈壓的變化與動(dòng)脈硬化緊密聯(lián)系起來(lái)，已從單純注重血壓發(fā)展到全面評(píng)價(jià)血管功能[2]。同時(shí)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊形成及血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化均能更清楚地進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)早期診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化提供了可靠的依據(jù)。多層螺旋CT血管造影（CTA）能及早發(fā)現(xiàn)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與內(nèi)膜毛糙情況，能較好地評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄程度。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲與多層螺旋CT血管造影對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的聲像圖及血管造影圖變化進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2008年6月～2010年6月在我院住院治療的高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者為研究對(duì)象，排除繼發(fā)性高血壓以及口服避孕藥、類固醇激素、非甾體抗炎藥、甘草類藥物的患者。共入選32例，其中，男20例，女12例；年齡28～72 歲，平均（52.5±12.5）歲。

1.2 診斷方法

彩超儀器為Siemens HD1500彩色多普勒超聲診斷儀；螺旋CT設(shè)備為日本TOSHIBA Acquiliom 4層螺旋CT。

1.2.1 超聲診斷 仰臥位，雙臂上舉稍外展，充分顯露頸窩，選用線陣高頻探頭，頻率5～7 MHz，以頸窩為中心做放射狀的掃查，如發(fā)現(xiàn)腫塊，記錄腫塊的大小，位置，形態(tài)邊界。然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）對(duì)鈣化斑塊、軟斑塊進(jìn)行觀察。

1.2.2 CT診斷 選擇螺旋掃描模式，掃描參數(shù)250 mA，120 kV，層厚、層距2.50 cm，掃描視野10 cm。先作平掃，后經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑90～100 ml，分別于注射對(duì)比劑開(kāi)始后第28、90 s時(shí)各掃描一次，從而可以獲得翔實(shí)的鈣化斑塊、軟斑塊情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32例患者共檢查80條頸動(dòng)脈，兩種檢查結(jié)果一致性為 75.0%[（23＋19＋18）/80]，其中對(duì)斑塊形成的檢查一致性為100%。統(tǒng)計(jì)分析顯示兩種檢查方法對(duì)診斷頸動(dòng)脈硬化的一致性較好。見(jiàn)表1。

表1 CTA與超聲對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者診斷的比較（例）Tab.1 Diagnosis comparing the CTA and ultrasonography in hypertensive patients with carotid atherosclerosis(case）

3 討論

目前，高血壓嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命，已經(jīng)成為了我國(guó)老年人死亡的主要疾病。動(dòng)脈粥樣硬化在其中起著重要的作用，高血壓病與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。未來(lái)20年，亞洲面臨心血管病大規(guī)模流行的威脅，形勢(shì)嚴(yán)峻[3]。由血管疾病引發(fā)的死亡病例中，80%發(fā)生在中、低收入國(guó)家。主要危險(xiǎn)是高血壓、糖尿病、男性人群和吸煙。病理學(xué)基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化、血脂代謝異常。國(guó)外已有研究證明，高血壓病與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)機(jī)制如下：①血壓升高時(shí)患者交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管緊張素活性增高與血小板聚集力增強(qiáng)，造成血流速度減慢，最后形成動(dòng)脈粥樣硬化。②血壓的升高可能伴隨一些血管收縮因子的釋放和活性增高，進(jìn)一步促進(jìn)血流速度減慢，增加管腔內(nèi)的壓力，誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外等的發(fā)生幾率[4]。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)由血壓、脂質(zhì)和炎癥途徑共同作用的慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病，動(dòng)脈硬化斑塊或易損破裂斑塊病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)有以巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞的大量浸潤(rùn)。在Framingham等研究中發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)60歲以上的腦卒中患者中，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率為70%。在具體機(jī)制上，近年來(lái)很多人認(rèn)為血壓的升高，通過(guò)改變內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)而破壞內(nèi)皮的完整性。并通過(guò)能觸發(fā)細(xì)胞黏附分子表達(dá)使單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)入內(nèi)膜下分化成巨噬細(xì)胞，通過(guò)表面清道夫受體大量攝取脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞，從而引起膽固醇在皮下積聚形成斑塊。還有研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性依賴于ECM合成和降解之間的動(dòng)態(tài)平衡[5]。因此對(duì)高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)予高度關(guān)注，把高血壓患者作為動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群而受到重視。在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中，頸動(dòng)脈斑塊的形成與年齡關(guān)系密切，隨著年齡的增大，斑塊的發(fā)生率明顯增加。劉梓廉等[6]認(rèn)為IMT增厚是年齡老化的生理效應(yīng)。高血壓及糖尿病也是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。血纖維蛋白原水平升高在頸動(dòng)脈斑塊的形成中起重要作用。國(guó)外有學(xué)者對(duì)438例高血壓病患者研究指出：年齡、血壓水平是頸動(dòng)脈IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化一般隨年齡增長(zhǎng)而逐漸進(jìn)展，此外還與血脂、肥胖等有密切關(guān)系。采用超聲檢查對(duì)有上述危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行早期檢測(cè)，不僅為早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療腦梗塞提供依據(jù)，還可作為檢測(cè)和評(píng)估病情變化的指標(biāo)[7]。

超聲多普勒檢查是容易重復(fù)的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，既可以直接對(duì)頸動(dòng)脈的腔徑，內(nèi)中膜厚度、斑塊的大小和性質(zhì)進(jìn)行形態(tài)學(xué)的評(píng)價(jià)，又可以評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)改變。利用B超對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床研究中，內(nèi)中膜厚度、斑塊大小和斑塊面積都是有價(jià)值的指標(biāo)。有報(bào)道認(rèn)為超聲多普勒對(duì)頸動(dòng)脈病變的診斷率與動(dòng)脈造影的符合率達(dá)到90%，對(duì)檢出潰瘍斑塊的敏感率為77%[8]。因此，利用超聲技術(shù)檢測(cè)顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化的情況，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腦梗死并干預(yù)其發(fā)生以及判斷預(yù)后均有重要意義[9]。近年來(lái)隨著彩色多普勒的應(yīng)用，其能夠清晰顯示高血壓患者頸動(dòng)脈顱外段結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、血流情況。在其二維超聲上，頸動(dòng)脈位置表淺、干擾小，應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)，可直接顯示內(nèi)膜、粥樣斑塊及管腔狹窄程度。彩色血流（CDFI）可觀察管腔內(nèi)血流情況，但有時(shí)候可能對(duì)細(xì)小鈣化斑塊診斷陽(yáng)性率不高[10]。多層螺旋CT血管造影（CTA）是當(dāng)前一種較為新興的血管病變檢查技術(shù)，它是螺旋掃描與計(jì)算機(jī)二維圖像重建兩種技術(shù)的結(jié)合，但是對(duì)于內(nèi)膜毛糙增厚的檢測(cè)存在一些漏洞。本組32例患者共檢查80條頸動(dòng)脈，兩種檢查結(jié)果一致性為75.0%，其中對(duì)斑塊形成的檢查一致性為100%。但是有一些動(dòng)脈超聲表現(xiàn)正常，而多層螺旋CT血管造影檢查卻發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊形成。同時(shí)，超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜毛糙增厚但無(wú)斑塊形成，而CTA檢查發(fā)現(xiàn)正常，符合上述報(bào)道。斑塊分為以下四種：①較均勻的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②等回聲的纖維型斑塊；③強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊[4]。頸動(dòng)脈硬化的主要超聲征象是：內(nèi)膜增厚，斑塊形成和管腔狹窄。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是頸動(dòng)脈早期粥樣硬化，斑塊形成則是動(dòng)脈粥樣硬化的典型標(biāo)志，而管腔狹窄則是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的一個(gè)晚期表現(xiàn)。

總之，超聲與CT診斷都是臨床診斷頸動(dòng)脈硬化的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，一致性較好，均值得臨床推廣。

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