三種手術方式治療腰椎滑脫癥療效比較

何小勇 凌義龍 許 楊 魏平洋 韋金忠 浙江省紹興市中醫院骨傷科 紹興 312000

腰椎滑脫癥是骨科常見病和多發病，常見原因有退變性及峽部裂性，常合并有腰椎管狹窄及腰椎間盤突出。近年來隨著椎弓根釘滑脫復位系統和界面固定技術的不斷創新發展，腰椎滑脫癥的治療取得了長足的進步。我們對2005年1月—2009年12月收治的腰椎滑脫患者分別采用經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外側融合術三種方法治療，比較三種手術方法的療效，報道如下。

1 臨床資料

64例患者中，男30例，女34例，年齡40～75歲，平均59.7歲。根據目前國內常用的腰椎滑脫癥分級法Meyerding分級：Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫37例，Ⅲ度滑脫13例；退變性滑脫31例，峽部裂性滑脫33例。術前常規行X線正側位、左右斜位及動力位攝片和腰椎MRI檢查，其中14例合并滑脫節段椎間盤突出，25例合并腰椎管狹窄。64例隨機分A組22例，男9例，女13例，年齡40～71歲，平均57.6歲，平均病程4.6年；Meyerding分級：Ⅰ度滑脫4例，Ⅱ度滑脫13例，Ⅲ度滑脫5例；退變性滑脫11例，峽部裂性滑脫11例。B組21例，男10例，女11例，年齡42～74歲，平均59.6歲，平均病程4.4年；Meyerding分級：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫13例，Ⅲ度滑脫3例；退變性滑脫10例，峽部裂性滑脫11例。C組21例，男11例，女10例，年齡43～75歲，平均61.6歲，平均病程4.5年；Meyerding分級：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫5例；退變性滑脫10例，峽部裂性滑脫11例。

2 治療方法

A組采用椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF），取后正中切口，暴露融合節段的椎板，外側至橫突尖，但保留棘上韌帶、棘間韌帶，切除上位椎的整個下關節突和下位椎上關節突的上部，暴露前方椎間隙，注意辨認并保護神經根，切除終板，撐開椎間隙，將事先所取的碎骨植入椎間隙前2/3部分，然后置入1～2枚cage，松開撐開器，施行后方加壓鎖定融合器。B組采用后路椎間孔腰椎椎體間融合術（PLIF），在暴露后切除手術節段上下的棘突、椎板及關節突充分減壓，再行椎體間cage植骨融合。C組采用后外側融合術，在使用椎弓根釘提拉復位滑脫椎后破壞融合節段間的小關節面，將切下的椎板、關節突、棘突剪成骨條，植于融合節段兩側的橫突及關節突之間。

測量患者術前、術后及末次隨訪時側位X線片的以下指標進行測量，相對椎間隙高度比值：以總椎間隙高度（椎間隙前、中、后高度之和A+B+C）與下位椎體前后徑（D）的比值表示。并在前后位X線片觀察融合區域兩側的骨質融合情況。

統計學方法：應用SPSS11軟件，t檢驗P≤0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 采用日本矯形外科協會（JOA）評分[1]。

3.2 結 果 三組最終融合率A組95.5%，B組95.2%，C組95.2%。除末次隨訪，C組患者的相對椎間隙高度與其他兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）外，其余各個時間點各組之間差異均無統計學意義(P＞0.05)。三組JOA評分與相對椎間隙高度比值比較見表1、表2。

表1 三組患者JOA評分結果（） 分

表1 三組患者JOA評分結果（） 分

組別 術前 術后 末次隨訪A 組 6.1±0.51 13.2±0.49 14.4±0.49 B 組 6.2±0.34 13.1±0.52 13.2±0.49 C 組 6.0±0.19 12.7±0.46 12.9±0.49

表2 三組患者相對椎間隙高度比值比較（）

表2 三組患者相對椎間隙高度比值比較（）

注：與其他兩組比較，△P＜0.05

組別 術前 術后1周 末次隨訪A 組 0.62±0.21 1.23±0.19 1.20±0.13 B 組 0.64±0.20 1.26±0.18 1.14±0.15 C 組 0.63±0.19 1.24±0.17 0.69±0.13△

4 討論

腰椎滑脫癥的治療目前有許多種辦法。本文所列舉的三種方法為目前國內治療腰椎滑脫癥的常用手術方法。

后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）[2]與后外側融合相比，椎間融合部位擁有更多的血供，同時椎間融合提供了比后外側融合更大的堅強融合的可能性。并且椎間融合可以幫助實現保持椎間隙高度，脊柱的生理彎曲以及矢狀面及冠狀面的平衡。Wolff’s定律指出融合的潛力可隨融合物所受的壓力而增大。椎間融合將骨融合移植物置于一個應力位置，周圍的椎體、小關節與棘狀韌帶可以起到一個張力帶的作用。而后外側融合只能將內固定作為張力帶。自從Briggs和Milligan自1944年報道PLIF手術以來，PLIF手術的操作方式得到了巨大的改進。隨著自體骨移植技術、新的脊柱節段性融合技術、新的植入物包括各種CAGE和后路椎弓根螺釘的應用，PLIF手術的效果得到較大提高。

1982年，Harms和Rolinger報道了經椎間孔入路腰椎椎體間融合術（TLIF）。TLIF手術方式在大多數患者完全避免了進行后外側融合的必要性，同時減少了側方暴露及錐旁肌肉的剝離，從而減輕出血及術后疼痛。同時TLIF手術方式從側方進入椎管，有效避免了椎管內容物的暴露，從而有效減少硬膜囊損傷及其并發癥的發生。Humphreys[3]等發現PLIF手術具有更多的如脊神經根炎等的并發癥，這主要是由于PLIF手術在硬膜囊附近進行了更多的分離。TLIF手術方式與傳統的PLIF手術具有可比性，同時可以有效減少神經并發癥的發生。在PLIF手術，由于破壞了棘突，使原來附著于其上的豎脊肌沒有依托，使其無法完全恢復原來的結構和功能。Ames等[4]發現由于TLIF術式可以將CAGE置于椎間隙中更靠近前方的位置，因此可以在涉及患椎節段的脊柱伸屈運動中更加的穩定。PLIF術式不能將CAGE置于椎間隙中更靠近前方的位置，并且破壞了兩側關節面及相鄰兩節段的椎間隙，這將導致PLIF術式更加依賴于后柱的堅強內固定。

TLIF手術方式由于減少了血管和神經的暴露，縮短了手術時間，減少了術中出血，可以減少發生血管和神經損傷的風險[5]。這些優點進而可以縮短住院時間和恢復時間。而經驗豐富的醫生使用TLIF手術方式出現諸如椎間盤和終板的去除不完全和潛在的對于后根神經根損傷的可能性很小。因此目前TLIF手術方式已經成為治療退行性腰椎滑脫的主要治療方法之一。盡管如此，TLIF手術方式無法減壓對側神經根，因此可能需要同時進行對側的椎板切除術。

從三種方式的治療結果看，PLIF手術、TLIF手術及后外側融合術都是治療腰椎滑移的良好的手術方式，三組患者在JOA評分上無顯著性差異，顯示出三種術式在癥狀改善方面沒有差別。但是后外側融合組在椎間隙高度丟失方面與前兩組有顯著性差異。PLIF手術與TLIF手術都是治療腰椎滑移的有效手術方式。TLIF術式的操作更簡便，并且同樣安全，不失為一種替代傳統PLIF手術的好方法。

［1］Shirado O，Doi T，Akai M，et al.An outcome measure for japanese people with chronic low back pain：an introduction and validation study of japan low back pain evaluation questionnaire［J］.Spine，2007，32：3052.

［2］ Chad Cole，Todd McCall，Meic Schmidt，et al.Comparison of low back fu sion techniques：transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）or posterior lumbar interbody fusion（PLIF）approaches［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2009，2（2）：118.

［3］Humphreys SC，Hodges SD，Patwardhan AG，et al.Comparison ofposteriorand transforaminalapproachesto lumbar interbody fusion［J］.Spine，2001，26：567.

［4］ Ames CP，Acosta FL，Chi J，et al.Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion performed at 1 and 2 levels［J］.Spine，2005，30：562.

［5］Hwee Weng Dennis Hey，Hwan Tak Hee.Lumbar degenerative spinal deformity：Surgical options of PLIF，TLIF and MITLIF［J］.Indian J Orthop，2010，44（2）：159.