大分割三維適形放療治療Ⅲ期肺癌療效觀察

徐煥龍 胡 挺 浙江省寧波市第二醫院放療科 寧波 315010

放療是Ⅲ期肺癌的重要治療手段。我們對2005年1月—2007年2月接受大分割三維適形放療（3DCRT）的45例肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

以3DCRT大分割治療非小細胞癌（NSCLC）患者45例為治療組，并隨機抽取同期適形常規分割的Ⅲ期非小細胞癌患者48例為對照組。兩組患者均經組織學或細胞學確診NSCLC，不能手術或手術不可根除（包括拒絕手術）的ⅢA期和ⅢB期NSCLC初治患者，KPS評分≥70分。兩組臨床資料具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

2 治療方法

大分割組CT掃描與計劃：適形治療步驟：先在模擬機下固定體位，然后進行胸部CT掃描定位，層厚5mm，圖像經數字化轉輸，三維重建進入適形放療計劃系統（TPS），勾畫腫瘤靶區（GTV）包括原發腫瘤和區域轉移淋巴結，不作任何淋巴引流區的預防照射。將GTV的三維方向均勻外擴1.0cm視為臨床靶區（CTV），CTV 外擴 1.0cm 為計劃靶體積（PTV），利用射野方向觀（BEV）進行照射野設計。一般采用3～5個共向射線束，以PTV幾何中心為射野等中心，并定義其為劑量歸一點。以90%等劑量曲線包繞PTV，45例患者均接受全程大分割放療。劑量分割項3.5Gy/次，1天1次，1周5次，14次/19～22天，處方劑量49Gy。根據α/β=10轉換大分割劑量，全組等效生物劑量BED66.15Gy/（α/β值取10）。常規分割照射：劑量分割 1次 2.0Gy/次，1天 1次，1周 5次，30～32次/40～44天。放療結束后2～3周兩組患者均受泰素加順鉑方案化療2～3次。

放療結束后1個月進行近期療效評定，以后每3個月檢查1次，第二年起每6個月檢查1次。統計患者生存時間，局部復發時間，遠處轉移時間。放療副反應參照RTOG早期放射反應評價標準和EORTC晚期放射反應評價標準觀察評定。

統計學方法：應用SPSS11.5軟件進行統計分析，生存采用Raplan-Meier法，Logrank法檢驗，組間比較用χ2檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準 按WHO（1981年）統一標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD），有效率為CR+PR。

3.2 近期療效 放射治療結束后1個月CT檢查局部腫瘤消退情況。大分割組45例中完全緩解22例，部分緩解16例，穩定7例，有效率84.4%；常規組48例中，完全緩解12例，部分緩解16例，穩定20例，有效率58.3%。大分割組有效率優于常規組（P＜0.05）。

3.3 遠期療效 隨訪截止至2008年12月31日，失訪3例，隨訪率96.8%，中位隨訪時間42個月。適形大分割組患者中位生存時間為18.5個月，常規分割組患者中位生存12.2個月。兩組比較，χ2=6.34，P=0.015。大分割組和常規分割組的1年生存率分別為75.1%、44.8%，χ2=5.67，P=0.018。3 年生存率分別為25%、10%，χ2=4.32，P=0.032。

3.4 毒副反應 適形大分割和常規分割組的Ⅰ、Ⅱ級急性放射性肺炎發生率分別為54.5%、52.3%與50.0%、45.7%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。均無Ⅲ級以上放射性肺炎，經對癥處理均完成治療計劃。晚期放射性肺損傷按SOMA分級為Ⅰ、Ⅱ級（無Ⅲ級以上），在主觀癥狀方面出現肺損傷的發生率分別為 15.56%（7/45）、10.41%（5/48），兩組比較，差異無統計意義（P＞0.05）。CT掃描有異常改變者分別為 71.11%（32/45）、67.75%（33/48），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.5 失敗和死亡原因 失敗原因主要為遠處轉移和局部復發。大分割組死亡30例，死于遠處轉移25例，死于局部復發5例；常規分割組死亡31例，死于遠處轉移23例，死于局部復發8例。

4 討論

Fowler[1]和Chapell[2]發現NSCLC細胞增殖較快，放療總療程時間延長會導致腫瘤局部控制率和生存率下降。Chen等[3]分析了NSCLC放療療程和放療的關系，結果放療總療程延長使腫瘤局部控制率下降，從而證實縮短療程可以提高NSCLC療效。Cheung等[4]回顧性分析33例早期NSCLC，采用48Gy分12次放療，中位生存期為22個月，2年總生存率為46%，病因特異生存率54%，無病生存率為40%。于金明等[5]治療35例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，大分割加速放療組和常規分割放療組中位生存期分別為27個月和19個月，3年總生存率分別為43%和23%，無病生存率分別為33%和10%。本組結果也顯示，大分割放療優于常規放療。

大分割加速放療療效好于常規分割，可用線性二次方程計算生物當量劑量來解釋[6]。對于α/β值較低的腫瘤，由于對分次照射劑量更加敏感，大分割有可能提高局部控制率。早期NSCLC的靶體積小，大分割放療療效及安全性較好，但局部晚期NSCLC的大分割放療療效及安全性較少報道。Onimaru等[7]用大劑量分割治療45例原發性或轉移性腫瘤，對周圍型、直徑≤3cm的腫瘤用60Gy分8次治療2周，對中心型或直徑＞3cm的腫瘤用48Gy分8次治療2周，結果3年局部控制率、生存率較常規放療明顯提高。但放射性食道炎和胸腺炎及放射性肺炎發生率較高。其中1例死于放射性食道炎，主要與分次劑量過大有關。

三維適形放療技術雖提高了腫瘤劑量的適形度，但也造成腫瘤周圍大量正常組織受到低劑量輻射。由于低劑量情況下細胞存在超敏現象，故在適形治療中應盡可能提高靶區割劑量，但又不造成過大的并發癥。因此，筆者適當降低總劑量，治療中未出現嚴重副反應及并發癥。

［1］殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學［M］.第3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：309-310.

［2］Fowler LF，Chappell R.Non-small cell lung turmor repopulation rapidly during radiation therapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，46：516-517.

［3］Chen M ，Jiang GL，Fu XL，et al.The impactof overall treated time on outcomes in radiation therapy for non-small lung cancer［J］.Lung CanCer，2000，28：11-19

［4］ Cheung PC，Yeung LT.Basrurv，et al.Accelereted hypofraction for early-stage non-small cell lung cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54：1014-1023.

［5］于金明，任瑞美，袁明智，等.早期非小細胞肺癌三維適形劑量分割研究.中華放射腫瘤學雜志，2005，5：158-161.

［6］沈瑜.放療中的時間、劑量和分次//沈瑜，糜福順，主編.腫瘤放射生物學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：200-219.

［7］Onimaru R，Shirato H，Shimizu S，et al.Tolerance of organs at risk in small-volume，hypofractionated，image-guided radiotherapy for prime and metastatic lung cancers［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56：126-135.