DHS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察

田觀明 杭州市蕭山區中醫院 杭州 311200

股骨粗隆間骨折是老年患者容易發生的疾病，約占全身骨折的3～4%，占髖部骨折的45%，其中35%～40%屬于不穩定骨折，是引起老年人死亡和功能障礙的主要原因[1]。早期內固定手術治療可減少因長期臥床所致的各種并發癥，降低病殘率和死亡率。2006年10月～2009年10月筆者應用動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內釘（PFN）治療老年股骨粗隆間骨折患者86例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

老年股骨粗隆間骨折患者86例，隨機分為DHS組 39例，男 17例，女 22例，平均年齡（71.2±7.1）歲，骨折類型（改良Evans分型）[2]：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例；PFN組47例，男 20例，女 27例，年齡（72.1±6.6）歲，骨折類型（改良Evans分型）[2]：Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。兩組患者性別、年齡、骨折類型分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

兩組均采用連續硬膜外麻醉，在C型臂X線機監視下手術。患者仰臥于骨科牽引床上，牽引患肢至骨折復位滿意。DHS組取髖關節外側切口，暴露大轉子、股骨上端。打入加壓螺釘導針，置入加壓螺釘，最后置入側方鋼板，放置負壓引留。PFN組取大轉子頂點上方縱行切口，根據Simmermacher等[3]推薦的手術方式進行，在大轉子頂端以上5～10cm范圍內做一個3～5cm的外側切口，暴露大轉子頂部，在大轉子頂部內側開口，電透下調整方向后插入導針，沿導針充分擴髓，插入術前選定的主釘，打入近端導針，調整角度后擰入近端螺釘，然后打入遠端鎖定螺釘。沖洗創口后逐層關閉切口。

兩組患者均于術后靜脈應用抗生素3～7天。術后第3天即囑患者在床上進行被動膝、髖關節運動及CPM機訓練。術后定期隨訪。

觀察指標：記錄兩組患者手術時間、出血量及并發癥發生情況等。

統計學方法：應用SPSS11.10統計軟件包對數據進行統計分析，計量資料采用（） 表示，采用t檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準 參照Parker髖關節功能評分標準[4]。優：髖部無疼痛，行動無困難，完全恢復傷前生活自理能力；良：髖部偶有疼痛，行動需扶手杖，基本恢復生活自理能力；可：髖部中度疼痛，生活不能自理，行動需人攙扶；差：髖部嚴重疼痛，生活不能自理，不能下床活動。

3.2 臨床療效 所有患者均獲得隨訪，DHS組隨訪9～36個月，平均19.8個月，39例中，優20例，良13例，可4例，差2例，優良率84.6%；PFN組隨訪9～23個月，平均15.6個月，47例中，優38例，良6例，可2例，差1例，優良率93.6%。兩組優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 兩組手術時間、出血量比較 PFN組手術時間明顯短于DHS組（P＜0.01），PFN組術中出血量少于DHS 組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組手術時間、出血量比較（）

表1 兩組手術時間、出血量比較（）

注：與 DHS 組比較，△P＜0.01

組別 n/例 手術時間/h 出血量/mL DHS 組 39 99.56±12.51 304.12±82.87 PFN 組 47 62.06±7.89△ 123.73±45.74△

3.4 兩組術后并發癥比較 DHS組39例中，髖內翻4例，肢體短縮4例，內固定物斷裂2例，遲發感染1例，下肢靜脈血栓形成1例，術后并發癥發生率10.3%；PFN組47例中，髖內翻1例，肢體短縮1例，下肢靜脈血栓形成1例，術后并發癥發生率4.3%。DHS組術后并發癥發生率顯著高于PFN組（P＜0.01）。

4 討論

股骨粗隆間骨折的治療方法較多，可分為非手術治療和手術治療兩大類。由于該病多發于老年人，非手術治療常因長期臥床容易發生一系列并發癥，因此早期手術內固定治療已為大多數人所接受。手術目的是使骨折獲得穩定的固定，盡快恢復患者生理功能及防止并發癥的發生。DHS固定于外側骨皮質，通過Ward氏三角，承擔部分壓應力載荷，以防止發生髖內翻[5]。DHS的優點：①固定牢靠，DHS結構牢固，抗彎性強，可對抗內翻剪切力。②套筒式連接，具有動力加壓和靜力加壓雙重功能，而這種動力與靜力加壓的結合有一定的抗旋轉作用；③DHS的動力與靜力加壓雙重作用非常有利于早期負重和骨折愈合。缺點是固定不穩定性骨折時有較高的失敗率[6]。這主要是由于DHS固定于股骨外側骨皮質，如果內側骨皮質有骨缺損，則易出現應力集中，引起內側皮質壓縮、釘割裂股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂，并導致髖內翻。我們采用DHS治療39例，33例均得到有效內固定，術后恢復良好。6例固定欠穩定，其中有4例患者出現髖內翻，2例出現鋼板斷裂。髖內翻考慮為反粗隆間骨折進針點正處在骨折線部位，固定不夠牢固，加之螺紋釘在加壓固定時骨折斷端有向外移位傾向所致。

PFN是AO/ASIF于1996年在Gamma釘的基礎上設計的。它既有Gamma釘力臂短，彎矩小，滑動加壓的優點，同時還增加了防旋的髖螺釘，使股骨頸內雙釘承重，大大增強了骨折段的防旋、抗拉及抗壓能力，同時，主釘遠端的特殊凹槽設計也減少應力集中造成的再骨折。與DHS相比，PFN手術操作更為簡便，創傷更小，并發癥更少和固定更為牢固。其優點主要有：①PFN承受應力的軸心較側式固定內移，抗疲勞能力增大，進而對骨折是否穩定的要求不高，手術創傷小，并可早期負重。②手術避免切開骨折端，軟組織剝離少，手術時間短，出血少，可減少局部血液循環破壞。③股骨頸內雙釘承載，抗拉及抗壓能力提高，可防止旋轉及螺釘向股骨頭內側滑移，同時具有加壓作用。④釘體較細無須廣泛擴髓，減少出血及脂肪栓塞等并發癥的發生。⑤PFN遠端交鎖孔與主釘遠端距離較長，減少主釘遠端的應力集中。PFN手術的主要并發癥包括骨折斷端骨吸收、髖內翻畸形，拉力螺釘切出股骨頭、深靜脈血栓形成和主釘遠端部位股骨干骨折等[7]。我們采用PFN治療粗隆間骨折47例，其中44例獲得良好內固定，術后愈合優良，術后并發癥發生率4.3%，顯著低于DHS治療組的10.3%（P＜0.01），術后骨折斷端骨吸收 2 例，考慮拉力螺釘及鎖釘過短，固定不夠牢固出現股骨頭旋轉引起骨折斷端骨吸收。

本組結果顯示，PFN（粗隆間骨折帶鎖髓內釘固定）因具有力臂短而受到的應力小，手術時間短、創傷小、出血少、操作簡單、感染率低并可使患者早期負重，手術適應證廣泛等優點，是治療老年股骨粗隆間骨折的有效內固定方式。

［1］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001，865-871.

［2］ Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with Mclaughlin osteosynthesis ［J］.Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

［3］ Simmermacher RK，Bosch AM，Van der Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail（PFN）：a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，1999，30（5）：327-332.

［4］Parker MJ，Plamer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture ［J］.J Bone Joint Surg（Br），1993，75：797.

［5］馬巍，劉淼，楊康平，等.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床應用及生物力學機理探討［J］.西安醫科大學學報，2000，21（4）：382.

［6］宋錫倫，唐廣應，蘇軍，等.動力髖螺釘、解剖型鋼板及中空螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（1）：58-59.

［7］Banan H，Al-Sabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable，extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail （PFN）--our first 60 cases［J］.Injury，2002，33（5）：401-405.