多層螺旋CT及多平面重建技術對腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷價值

褚濤

腎上腺嗜鉻細胞瘤多起源于腎上腺髓質內成熟的神經嵴細胞(嗜鉻細胞)，因其在病理的鉻酸鹽染色時呈陽性而得名。臨床以高血壓為主要特征。隨著高分辨率CT及三維成像技術的應用，腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷率明顯提高。現回顧性分析我院自2007年8月至2011年6月經病理證實的18例嗜鉻細胞瘤的CT表現，探討高分辨率CT及三維重建技術對嗜鉻細胞瘤的診斷價值。

1 資料與方法

18例嗜鉻細胞瘤患者，男10例，女8例;年齡28～73歲，平均50.5歲。臨床表現為頭痛、頭暈、心悸、焦慮、腰痛、陣發性高血壓和代謝紊亂等，“頭痛、心悸、多汗”為臨床表現三聯征，其中頭痛8例，心悸7例，多汗5例。有不同程度高血壓的16例，其中陣發性高血壓10例，持續性高血壓6例。血漿或尿兒茶酚胺、24 h尿3-甲氧基、4-羥基杏仁酸均明顯提高。CT檢查采用SOMATOM Sensationg 64排全身螺旋CT機，層厚2～5 mm，層間距5～10 mm。現行常規平掃，然后以3.0 ml/s的流速自肘，正中靜脈注射非離子型對比劑，25～30 s掃動脈期，60～80 s、120～155 s分別進行靜脈起及延遲期掃描，掃描結束后在工作站，行多片面重建(mult-planar rerormation，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection)重建層厚2～3 mm，重建間隔1～2 mm，建立冠狀位及矢狀位圖像。

2 結果

2.1 瘤體的大小、形態及CT表現 18例患者中，發生于右側9例，左側8例，雙側1例，伴發主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤，病例大小2～7 cm，平均直徑4.5 cm。CT平掃:呈圓形或者卵圓形，均勻或不均勻，低等混雜密度腫塊，低密度區位于腫塊中心，為壞死區、囊變區，邊緣清楚，部分可見分葉，14例顯示有包膜，16例顯示有囊變、壞死區，CT值約為16～50 Hu。動脈期實質部分明顯強化，CT值范圍約為39～120 Hu，(圖1A)靜脈期持續增強，比動脈期有所下降，CT值約為30～97 Hu，(圖2A)延遲期CT值有所下降，約為29～90 Hu。18例有16例見明顯強化的實質部分和無強化的低密度區形成鮮明對比。2例呈均質等密度腫塊，周邊部分強化密度高于中心。18例術前診斷基本正確。多平面重建清晰顯示腫塊的立體形態及與周圍組織器官的毗鄰關系。(圖1C，1D)

2.2 病理表現 肉眼改變:切面成灰白色4例，灰紅色2例，灰黃色6例，灰褐色4例，其中部分出血11例，壞死10例，鈣化1例。鏡檢:有完整包膜的17例，腫瘤侵犯包膜1例，核異型3 例。(圖 2)免疫組化，CgA(+)，NSE(+)，Vim(-)。

圖1A 動脈期，左腎上腺見一直徑約2.1 cm的卵圓形腫塊，邊緣增強明顯，中央密度較低，CT值約81 Hu

圖1B 靜脈期持續增強，CT值約為101 Hu。

圖1C 冠狀面清晰顯示與周圍組織的關系

圖1D 鏡檢:包膜完整病理診斷:右腎上腺嗜鉻細胞瘤

3 討論

3.1 腎上腺嗜鉻細胞瘤多起源于腎上腺髓質內成熟的神經嵴細胞(嗜鉻細胞)，亦可起源于沿交感神經節、復交感神經節鏈任何部位的嗜鉻組織或嗜鉻體如Zukerkandl器官，因細胞能被鉻鹽染色而得名[1]亦可見于腹膜后、縱隔內、肝門甚至膀胱由于腫瘤組織產生過多的兒茶酚胺，臨床上出現高血壓和高代謝等癥候群。嗜鉻細胞瘤80%～90% 來源于腎上腺髓質，腎上腺外占10%。本病以20～40歲最多見。大多數為單側，平均直徑約5 cm，呈圓形或卵圓形。①肉眼觀:常為單側單發，右側多于左側，腫瘤大小不一，從數毫米至數千克重均有報道，但一般大小在3～5 cm，個別可高達20 cm，大多有完整包膜，少數包膜不完整，切面灰白、灰黃、灰褐色或灰紅色，常有出血、壞死、鈣化及囊性變。②電鏡下:包膜完整，少數包膜不完整，部分核異型。

免疫組化一般 CgA(+)，NSE(+)，Vi2 mentin(-)，良、惡性嗜鉻細胞瘤在腫瘤形態學上很難鑒別，有時惡性者異型性不明顯，而良性者可出現明顯的異型性或多核瘤巨細胞，甚至包膜浸潤或侵入血管亦不能診斷惡性。只有廣泛浸潤鄰近臟器、組織或發生轉移才能確診為惡性。實驗室檢查尿去甲腎上腺素及腎上腺素超過正常值的2倍即具有診斷意義[2]。

多層螺旋CT較單排螺旋CT有明顯優勢，圖像清晰，不間斷持續掃描，可充分縮短掃描時間，能夠有效地排除運動偽影的干擾。單排CT層厚較厚，對小病灶容易遺漏，對小的壞死及鈣化難以作出準確判斷。患者掃描完畢后，可以借助工作站進行冠狀面及矢狀面重建技術，分清與周圍組織器官的關系，為手術提供幫助。多層面重建螺旋CT的影像學診斷優勢如下:①清楚顯示腫瘤的大小、形態及內部結構，如壞死、出血、鈣化等。②清楚顯示腫瘤與周圍組織器官的的關系，為腫瘤的定位診斷提供充分有效的影像信息[3]。

3.2 腎上腺嗜鉻細胞瘤的CT特征 多層螺旋CT對腎上腺嗜鉻細胞瘤有特征性表現，大多數嗜鉻細胞瘤在CT上表現為圓形、卵圓形軟組織腫塊，界限清楚，一般均較大，多數為3～5 cm，個別可達20 cm，本組病例最小直徑2 cm，腫塊多數密度不均勻，以低等混雜密度為主，少數伴有出血或鈣化者密度可增高，增強掃描由于嗜鉻細胞瘤血供豐富，增強明顯，邊緣為著，而實質除壞死囊變部分外亦增強，增強后可類似厚壁內腔不規則囊腫樣改變。本組18例，16例有囊變壞死表現。根據本組資料，筆者認為腎上腺嗜鉻細胞瘤增強掃描主要有如下較為特征性CT征象:邊緣明顯強化，部分可有結節樣強化，中央低密度，與病理及手術所見的實性部分血供出血豐富有明顯的對應關系，結合臨床生化檢查可作出正確診斷。

3.3 鑒別診斷 多層螺旋CT及多維重建技術能提供更清晰準確的圖像，鑒別診斷應考慮到如下幾點:①腎上腺癌:較少見，發病年齡40～70歲，瘤體較大，多呈分葉狀，30%患者可見鈣化灶[4]，但強化明顯不均勻，腔靜脈可有瘤栓，腹膜后可見腫大淋巴結。②腎上腺皮脂腺瘤:直徑多＜5 cm，密度均勻，邊界清楚，與相對正常的腎上腺相連，平掃CT＜20 Hu，增強掃描一般無強化，動靜脈期也可輕度均勻強化。③腎上腺轉移瘤:腎上腺是惡性腫瘤轉移的好發部位，以肺癌和乳腺癌多見，轉移一般較小，可為單側或雙側，鈣化極少見，密度不均勻，囊變的機會小于嗜鉻細胞瘤，增強掃描病灶可有強化，強化程度明顯低于嗜鉻細胞瘤，臨床表現中突出特征為幾乎所有轉移癌均無腎上腺皮質和髓質功能異常表現[5]，結合原發癌表現多可作出正確診斷。

多層螺旋CT及MPR、最大密度投影(M IP)重組對腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷具有重要價值，應列為首選檢查方法。多期增強掃描時如發現腎上腺區腫塊有上述增強特點，經三維重組再結合臨床、實驗室檢查，可以確診。

[1]曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學.北京:人民軍醫出版社，1996:525-526.

[2]周康榮，陳祖望.體部磁共振成像.上海:上海醫科大學出版社，2000:1095-1096.

[3]張旭輝，夏東進，尚建民.多層螺旋CT對腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷價值.放射學實踐，2009，24(8):869-871.

[4]高偉明，新朋，閻海波，等.多層螺旋CT及多平面重組診斷嗜鉻細胞瘤的價值.醫學影像學雜志，2007，17(5):524-525.

[5]南勛義，黨建功，陳興發，等.腎上腺轉移癌(附16例報告).中華泌尿外科雜志，2000，21(2):81-83.