黏膜硬化加固術預防食管靜脈曲張復發的療效觀察

穆紅 孫自勤

食管靜脈曲張(Esophageal Varices，EV)破裂出血是肝硬化的嚴重并發癥和常見致死原因之一。內鏡下食管靜脈曲張套扎(Endoscopic variceal ligation，EVL)和內鏡下硬化治療(Endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)是食管靜脈曲張破裂出血的主要有效治療方法。與EVS相比，EVL更安全、有效，且并發癥少，近幾年已逐漸取代EVS，成為治療食管靜脈曲張破裂出血的首選內鏡治療方法[1～3]。但EVL的缺點是術后靜脈曲張復發率高，遠期療效不盡理想，這是目前面臨的難題。我們對經套扎術后曲張靜脈消除的患者再行2～4次小劑量硬化劑黏膜加固治療，術后重點觀察靜脈曲張復發率、并發癥發生率，評價其降低套扎術后EV復發的療效，探討一種能提高遠期療效的內鏡治療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2007年3月于濟南軍區總院消化科住院確診為食管靜脈曲張破裂出血患者257例，經內鏡下套扎治療靜脈曲張消失后納入研究，并隨機分為黏膜加固組139例和對照組(單純套扎組)118例。兩組一般情況見表1，具有可比性。除外胃底靜脈曲張者。

1.2 治療方法 使用FUJINON 450型電子胃鏡;INJ1-A1-07.180型內鏡注射針，由德國Medwork醫療產品服務有限公司生產;1%乙氧硬化醇，由陜西天宇制藥有限公司生產。納入黏膜加固組的患者，一般于末次套扎術后1個月行黏膜硬化加固治療。先進鏡觀察，方法同常規內鏡檢查。自食管下段、齒狀線上方開始，于黏膜下注射1%乙氧硬化醇，每點注射1.0～2.0 ml，兩點相距1～2 cm，每次7～12個點，重點是食管下段5 cm范圍內，總量10～14 ml。治療間隔時間1個月，一般注射2～4次。單純套扎組患者不再行內鏡治療。

表1 黏膜加固組和單純套扎組患者一般情況

1.3 隨訪 兩組患者治療結束后均定期隨訪24～60個月。第1年每3個月復查胃鏡，第2年每6個月復查1次，如無復發，以后每年復查1次。主要觀察有無EV及嚴重程度，參照中華內鏡學會的靜脈曲張內鏡分級標準[4]分級并記錄，并對EV復發者行相應追加治療。

1.4 療效判斷標準

1.4.1 靜脈曲張復發 靜脈曲張消失后，內鏡下再次發現靜脈曲張。

1.4.2 并發癥 內鏡治療導致的任何需要處理、補充治療或延長住院時間的病情變化。

1.5 統計學方法 采用χ2檢驗。結果以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食管靜脈曲張復發情況 黏膜加固組139例患者隨訪期間有61例(43.9%)出現食管中下段靜脈曲張復發;單純套扎組118例中97例(82.2%)出現食管靜脈曲張復發。黏膜加固組EV總復發率明顯低于單純套扎組(P＜0.05)，有統計學意義。具體見表2。

表2 黏膜加固組與單純套扎組EV復發情況(例，%)

2.2 并發癥 黏膜加固組共硬化加固治療348例次。部分出現胸骨后疼痛，大部分不需特殊處理，只有11例次患者無法忍受，需注射哌替啶等止痛。9例次治療后發熱，體溫為37.5～38℃，經物理降溫或未經處理次日體溫恢復正常。出現食管狹窄3例，其中2例次有吞咽梗阻感。嘔血2例次，黑便3例次，經藥物治療均止血成功。合計并發癥總發生28例次(8.0%)。

3 討論

大量研究已證實[5]，EVL在降低再出血率、靜脈曲張消除率、并發癥等方面明顯優于EVS。但由于EVL僅結扎食管黏膜和黏膜下層的曲張靜脈，致食管壁的纖維化程度輕，對細小靜脈、穿通支及外膜層靜脈并無作用，故靜脈曲張消失后復發率高，術后1年復發率20% ～70%[6]。因此，如何有效地預防套扎術后食管靜脈曲張的復發是目前人們關注的熱點。

針對套扎術后靜脈曲張容易復發的問題，我們對經套扎治療食管靜脈曲張消失的患者，繼續行小劑量硬化劑黏膜加固治療。研究結果顯示，隨訪期間黏膜加固組食管靜脈曲張復發率43.9%，其中3年復發占45.9%;而單純套扎組靜脈曲張復發率82.2%，其中3年復發占86.6%。結果表明黏膜硬化加固治療可有效降低套扎術后食管靜脈曲張復發，且黏膜加固治療患者靜脈曲張復發得晚。另外，研究結果還表明，黏膜加固組靜脈曲張復發程度以中度為主，而單純套扎組靜脈曲張復發以重度為主。兩組間靜脈曲張復發情況的差異可能主要與治療后食管的病理改變有關。黏膜硬化加固治療使食管黏膜產生炎癥，最后纖維化，食管黏膜增厚，增強了黏膜支撐力，控制了黏膜層細小靜脈，并加強了已消失曲張靜脈瘢痕化，使已消失的曲張靜脈壁有所加固，且小劑量硬化劑注射還可以閉塞細小靜脈及部分穿通支靜脈。因此，黏膜加固組較單純套扎組EV復發率低，復發得晚，且以中度靜脈曲張復發為主。

黏膜加固組共硬化加固治療348例次，合計并發癥發生28例次(8.0%)。明顯低于文獻報道的結果[7]。這可能與我們加固治療的間隔時間長和注射硬化劑劑量小有關。以往大多文獻報道加固治療間隔時間為2周。根據動物試驗和硬化治療后死亡患者的尸檢，對食管和近端胃組織病理改變的研究發現[8]，靜脈旁注射主要使黏膜水腫，形成炎癥，可見靜脈周圍大量纖維母細胞增生，10 d后見肉芽組織形成，1個月后黏膜纖維化形成。由此可見，硬化后1個月食管黏膜可基本修復穩定。因此，我們采取套扎后間隔時間1月的小劑量黏膜硬化治療，使食管黏膜充分修復，減輕了硬化所致的不良炎癥反應，如疼痛、發熱、食管狹窄等。另外，硬化劑注射劑量小，亦避免了大劑量注射硬化劑造成的相關并發癥的發生。

總之，黏膜硬化加固治療能有效降低套扎術后食管靜脈曲張復發，且并發癥發生率低，是一種能提高遠期療效的較理想的內鏡治療方法。

[1]Yoshida H，Mamada Y，Tanlai N，et al.New methods for the management of esophageal varices.W Gastroenterol，2007，13(11):1641-1645.

[2]Bosch J，Abraldes JG，Berzigotti A，et al.Portal hypertension and gastrointestinal bleeding.Semin Liver Dis，2008，28:3-25.

[3]Liu M.Development of digestive endoscopic ligator and advances in application of ligation.Shijie Huaren Xiaohua Zazhi，2008，16:1078-1085.

[4]中華醫學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案(2009年).中華消化內鏡雜志，2010，27(1):1-4.

[5]Hiroshi Y，Yasuhiro M，Nobuhiko T，et al.New methods for the management of esophageal varices.World J Gastroenterol，2007，13:1641-1645.

[6]Bambha K，Kim WR，Pedersen R，et al.Predictors of early rebleeding andmortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis.Gut，2008，57(6):814-820.

[7]王柏清，劉文天，王邦茂.內鏡下套扎序貫硬化治療食管靜脈曲張的薈萃分析.世界華人消化雜志，2008，16(30):3437-3442.

[8]Mathur SK，Vora IM，Supe AN，et al.Morphological changes in esophagus following endoscopic sclerotherapy with 3%aqueousphenol.Indian J，Gastroenterol，1990，9:213-215.