慶大霉素鼓室內注射治療梅尼埃病19例分析

吳新權

梅尼埃病是耳科常見病，其病理特征為膜迷路積水。臨床表現為反復發作的眩暈、聽力下降、耳鳴及耳部脹悶感。部分患者眩暈頻繁發作，嚴重困擾患者的生活和工作。對于此類患者，傳統的藥物治療效果不佳;迷路切除和前庭神經切斷術雖然效果較肯定，但由于可引致聽力喪失及顱腦并發癥，且創傷大，費用高，難以取得患者的支持。我科自2006年來對19例反復發作的梅尼埃病患者采用鼓室內注射慶大霉素的治療方法，取得明顯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年11月至2009年7月在我科行鼓室內注射慶大霉素治療梅尼埃病患者19例。其中男12例，女7例，年齡15～68歲，平均46.3歲。病史1.7～12.3年。所有患者的診斷均符合2006年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會貴陽會議制定的梅尼埃病診斷標準[1]。均為單側梅尼埃病，其中右側12，左側7例。患者均經正規藥物治療至少6個月以上，但眩暈仍頻繁發作。所有患者均行純音聽力測聽、耳部CT及前庭功能檢查。

1.2 方法 患者仰臥位，患耳朝上，耳內窺鏡指引下，于鼓膜后下象限內注入濃度為30 mg/ml的慶大霉素0.5 ml～0.8 ml，使藥液充滿中耳腔。注射后囑患者保持此體位30 min。同時告知患者勿做吞咽動作。每周注射一次，共3次。治療期間監測患者聽力變化及檢查前庭功能。如遇以下情況則停藥:①前庭功能下降(自發性眼震、搖頭試驗、甩頭試驗為陽性)。②平均聽閾(0.5，1.2，3 kHZ)提高10 dB以上。③癥狀加重。所有患者隨訪18～24個月。治療后1個月內每周隨訪一次，其后6，12，18個月及24個月時隨訪。每次隨訪均詳細詢問眩暈發作情況及檢查前庭功能、測聽純音聽閾。

2 結果

19例患者均完成治療。4例患者于注射后3～5 d時出現前庭功能下降的表現，主要表現為走路不穩感及平衡障礙，均較輕微，后自行緩解，不影響治療。依據2006年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的梅尼埃病療效評定方法[1]進行評定。結果如表1。

表1 治療效果評定

3 討論

梅尼埃病表現為反復發作的眩暈、波動性聽力下降、耳鳴及耳部脹悶感。其中眩暈是困擾患者的主要癥狀。部分患者眩暈頻繁發作，嚴重影響患者生活質量和工作。傳統的全身給藥治療，由于藥物-靶定位性差，且血-迷路屏障的阻礙作用使藥物難以在內耳中達到治療濃度，因而治療效果不佳。迷路切除、內淋巴囊減壓術和前庭神經切斷術雖然效果較肯定，但由于可引致聽力喪失及顱腦并發癥，且創傷大，費用高，難以取得患者的支持。

Schuknecht(1956年)最早采用經鼓室腔注射慶大霉素治療梅尼埃病患者，取得良好的治療效果。證實了慶大霉素通過鼓膜途徑給藥后，藥物可以進入內耳產生治療作用。許多學者隨后對內耳局部給藥的理論基礎進行了深入的研究。證實蝸窗膜具有生物半透膜的特性，能允許一些分子量小的藥物(如慶大霉素)通過，且無須經過血-迷路屏障，而是通過圓窗膜直接擴散進入鼓階外淋巴液，隨著內耳淋巴液的流動使藥物很快均勻分布，達到有效的治療濃度。研究還發現，小劑量的慶大霉素可選擇性地破壞壺腹嵴和橢圓囊斑的毛細胞，消除前庭的病理性興奮;同時對前庭暗細胞產生毒性作用，破壞其分泌能力，減少內淋巴液的分泌，減輕膜迷路積水;而小劑量的慶大霉素對蝸毒性是輕微的[2]。

許多學者在臨床實踐中也證實鼓室內注射慶大霉素治療梅尼埃病取得了良好的效果。Blakley[3]總結了18篇鼓室內注射慶大霉素治療梅尼埃病的文章，得出眩暈控制成功率可達77%～100%，只約有30%的患者出現耳毒性所致的聽力損失，并且耳毒性出現的機率與慶大霉素的劑量存在正相關性。目前鼓室內注射慶大霉素治療梅尼埃病的療效是肯定的。但由于所用慶大霉素的劑量、給藥間隔及評判標準的不同，各家報導的結果存在較大的差異，因而未能形成統一的治療指南。

Herbert[4]發現，慶大霉素從內耳清除的速率較慢，停藥后對感覺細胞的損害可持續5 d以上，并且每隔5 d經鼓膜注入慶大霉素較單次注藥或相隔1～4周給藥效果更佳。Serh I Rosenberg認為鼓室內注射慶大霉素濃度應保持在26.7 mg/ml，總劑量應＜80 mg。本課題組采用經鼓膜穿刺注射給藥方法，每次鼓室腔內注射濃度為30 mg/ml的慶大霉素0.5～0.8 ml，每周注射一次，共3次，最大劑量＜80 mg。從結果看，19例患者都完成治療，治療過程中患者未出現明顯前庭和耳蝸損害表現;其中16例患者眩暈得有效控制，有效控制率為84.2%，效果顯著;聽力評定為D級者4例，聽力損失率約占有21.1%;活動能力評定有效改善者17例，有效率為89.5%。從本治療方案來看，控制鼓室內慶大霉素注射的總劑量，并采取恰當的治療間期，既能取得顯著的治療效果，又能使聽力損失的發生率控制在較低的水平。相對于手術的創傷及眩暈對患者造成的困擾，聽力損失不是患者所關注的主要方面。

因此，我們認為鼓室內注射小劑量慶大霉素治療難治性梅尼埃病，在控制藥物的總劑量及采取恰當的治療間期，既能取得顯著的治療效果，又能使其對前庭和耳蝸的損害控制在較低的水平，而且操作簡單，費用低，易于臨床推廣。

[1]中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、梅尼埃病的診斷依據和療效評估、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(12):163.

[2]Parres LS，Riddell D.Irritative spontaneous mystagmus following intratympanic gentamicin for Meniere's diease.laryngoscope，1993，103:745.

[3]Blakley BW.Update on intratympanic gentamicin for Meniere's disease.Laryngoscope，2000，110:236-240.

[4]Herbert S.Use of a new device，the Microwick.To deliver medication to the inner ear，Ear Nose Throat，1999，78(8):595.