會陰切開及縫合術的失誤分析及其防治

梁忠英 馮艷玲

會陰切開及縫合術是產科常用的手術之一，目的在于縮短第二產程，加速分娩，防止自然分娩和手術助產造成的嚴重會陰裂傷。近年來，由于胎兒普遍偏大，加之人們對優生優育認識的不斷提高，為避免并發癥的發生，我國初產婦自然分娩會陰切開率已達80%[1]。然而，要取得手術的良好效果，除于手術適應證的正確選擇和細致的術后護理有關外，更重要的是正確而熟練的手術操作，如果術中稍有失誤，?？稍斐蓢乐睾蠊?，甚至威脅到母嬰的生命。因此，本文就會陰切開及縫合時有可能出現的失誤情況及其防治做以總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2000年1月至2009年12月在我院分娩并行會陰切開的產婦51600例，按新老助產人員接生情況進行統計分析。分別助產人數為:29980例和21620例。

1.2 方法 見表1。

表1 鄰月切開及縫合術的失誤分析

2 結果

會陰切開總失誤率約為7.4%，其中老助產士的失誤率為3.2%，占總失誤率1.3%;新助產士的失誤率為10.5%，占總失誤率的6.1%。由此可見:正確而熟練的手術操作技術是減少和避免失誤的重要部分，應不斷的總結經驗提高助產人員的助產技術。

3 討論

3.1 會陰切開的時機掌握不準確 初產婦會陰過緊、水腫、有瘢痕或是胎兒過大，母兒有病理情況急需結束分娩的都需要做會陰切開術。但必須掌握切開的時機，切開過早，流血多，切口暴露的時間長，增加感染機會;切開過晚則失去手術的作用，還能造成不同程度的裂傷。因此，對自然分娩需要切開的產婦，估計切開后10 min內胎兒可以娩出的，在胎頭撥露達4～5 cm，會陰繃緊時一次剪開;手術助產時，應在準備工作完畢，對產道和胎兒情況查明后進行切開[2]。

3.2 切口過小 側切切口的大小應根據會陰情況、胎頭大小和助產種類來決定。如側切口過小，則起不到擴大陰道口的作用，反而因做了側切還會造成會陰裂傷。切口過小多因沒有切斷球海綿體肌和淺層肛提肌所致。切口的大小不在于皮膚及黏膜切口長度，只要沒有切斷陰道口處的球海面體，切口夠大也起不到側切的作用。所以，為使側切切口夠大，一定要切開肌肉。切斷肌肉時應該有費力的感覺，斷面為粉紅色的肌肉斷端，并且可見有出血的血管。如側切時只剪開外陰皮膚、皮下脂肪和陰道黏膜，則感覺毫不費力、無阻力感。在臨床上既做了側切又造成會陰裂傷的情況并不少見，這點應該引起注意。

3.3 切口角度過小 常規的側切切口與會陰中線形成的角度應為45°。過小必然使創口距肛門過近，這不僅易于產后感染，而且有可能在切開時損傷部分直腸壁。然而，近幾年有學者提出小角度會陰切開法，采用15～44°切開，依會陰體長度和厚度選擇切開角度，尤以20～30°為最佳[3];還有學者提出中側切開法，自會陰后聯合開始做一使之與中線成15～30°的切口，至距肛門括約肌2 cm處轉變剪刀方向，使其尖端指向外側，分兩步全層切開，結果對1157例產婦應用，無一例發生Ⅲ度裂傷[4]。由于各醫院慣用的切開術式不同，其結果也有很大的差異。總結我院切口角度過小的原因，多發生在會陰膨隆時才進行切開，所采取的切線角度雖成45°方向，但當產后會陰回縮時則此角度隨之縮小，自然靠近會陰。為防止這種失誤，當會陰膨隆時，切開角度應擴大到60°，待產后才能維持一個正確的角度。

3.4 正中切開時嚴格掌握適應證 正中切開是指沿會陰后聯合切開2～3 cm左右，不但切開的組織少、術中出血少、易于縫合，而且術后腫脹少、疼痛輕，產婦易于接受。然而，因此法切口距肛門括約肌很近，一旦切口延長易導致Ⅲ度裂傷。為避免失誤要嚴格掌握適應證，凡胎兒過大、會陰體過短、接生技術不熟練的助產者均不宜采用[5]。

3.5 側切創口縫合不齊 側切切口縫合不齊，不僅影響愈合而且影響恢復正常的解剖狀態?？p合不齊的原因有兩種。一是切口角度不準確，上下切緣不等長;二是縫合的方法不當(無論采用什么縫合方法)，或是使用的剪刀不夠鋒利，切口剪的不齊。所以，做會陰切開的剪刀必須鋒利，一次切開既成，不應兩次三番地剪，否則創緣必然不整齊。剪開的角度正確，切口上下緣才能等長。為了使側切切口縫合整齊，除上述有關切法的要求外，縫合方法也很關鍵。任何縫法雖都是自切口頂端開始，但是始終要以切口兩側的處女膜為標記，只要把兩側的處女膜對齊，切口即可縫齊、縫嚴。有人未注意到這些，只知從頂端向下縫合，待縫到兩側黏膜切口的邊緣時才發現處女膜不能對齊，只好將多余的黏膜與對側的皮緣勉強縫在一起。有人遇到切口上下緣不等長時，為了縫合整齊，只好在創緣較長的一側針距寬些，較短的一側針距短些。這些做法都是不妥的。

3.6 側切創口感染裂開 側切切口感染，除切口距肛門較近易于污染外，切口縫合不嚴、不齊，易受惡露污染也是引起感染的重要因素。切口縫合不嚴，常是由于在陰道黏膜頂端沒有完全縫合閉鎖，遺留死腔，惡露流入、潴留或是滲血形成血腫，造成繼發感染后創口裂開。為預防上述情況發生，陰道縫合第一針必須超過切口頂端1～1.5 cm，深度都要穿透切口的基底部，不留死腔及裂口，預防血腫等情況的發生，但也不能縫合過緊密，避免增加腸線量，影響血液循環增加硬結的形成[6]。另一種引起切口感染的原因是，縫合切口較深的側切時，腸線穿透直腸壁，通過針眼發生透過感染。因此，術者必須仔細肛診檢查，如縫線穿透直腸，必須立即拆除，重新縫合，否則繼發感染嚴重有發生直腸陰道漏的危險，給產婦帶來更大的痛苦。

3.7 術后形成血腫 側切切口術后形成血腫，是由于側切時切斷了較大的血管而未能縫扎止血，臨時壓迫止血似乎已經解決問題，結果術后再次出血，在側切口內形成血腫。因此，在切口中發現有出血的、較大的血管斷端時，應在胎兒娩出后，首先縫扎止血，胎盤娩出后再全面縫合側切切口。如果發生血腫，應徹底止血或是拆除縫線，重新縫合。

會陰側切及其縫合術是產科最常用的手術，而熟練的手術技巧來源于醫療實踐，為提高醫療質量，產科人員要不斷的總結失誤的經驗教訓，把效果確切的切開和縫合技巧應用于臨床，以減輕產婦的痛苦。

[1]林文.會陰切開縫合術及心理護理在產科的重要性.醫學理論與實踐，2000，10(3):395.

[2]鄭增福.產科學.第2版.濟南:山東科學技術出版社，1986:320-321.

[3]候立芳.促進會陰側切傷口愈合的措施.中華醫學研究雜志，2004，4(6):505.

[4]張愛容，王汗莉.會陰中側切開縫合術.中華婦產科雜志，1988:344.

[5]孫云橋.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2002:234.

[6]漆紅波，菜漢中.會陰切口縫合術式選擇、縫合技巧及防止事項.實用婦產科雜志，1999，15(1):6.