衛氣營血辨證治療白血病合并感染性發熱*

孫哲紅，史哲新

感染是白血病患者常見的發熱病因，往往使病情復雜化，也是危及患者生命的主要原因。感染性發熱主要由于正常白細胞減少，粒細胞缺乏，免疫能力低下引起的細菌、病毒感染所致。對于白血病合并感染性發熱，中西醫結合方法治療較單純西藥抗感染治療有優勢，從中醫辨證論治方法來探討白血病合并感染性發熱的治療有一定的臨床意義。筆者在臨床上運用衛氣營血辨證治療白血病合并感染，取得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 2008年9月—2010年5月天津中醫藥大學第一附屬醫院血液科住院患者63例。

1.2 診斷標準 西醫參照張之南《血液病診斷與療效標準》第3版[1]。

1.3 一般資料 63例患者按隨機數字表法隨機分為治療組（西醫治療加中藥治療組）33例及對照組（單純西醫治療組）30例。治療組中男18例，女15例，年齡19～76歲，平均年齡48歲。按國內診斷分型M2 8例，M3 7例，M4 5例，M5 10例，ALL 3例。對照組中男16例，女14例，年齡18～75歲，平均年齡48歲。按國內診斷分型M2 6例，M3 5例，M4 6例，M5 11例，ALL 2例。兩組在病種、年齡、性別等方面差異無顯著性（P＞0.05），有可比性。

2 治療方法

2.1 中醫治療 治療組根據患者的癥狀體征可分為4種證型：衛分證、氣分證、營分證、血分證。

2.1.1 衛分證 主要見于溫熱病初起。由溫邪從口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛。主癥：發熱，咳嗽，微惡寒，頭痛身痛，舌苔薄白，脈浮。治法：祛風解表。方藥：銀翹散加減。

2.1.2 氣分證 主要見于溫邪由衛分入里化熱。主癥：壯熱，不惡寒，汗多，渴欲冷飲，舌苔黃燥，脈洪大。其中以濕熱內蘊與熱毒熾盛兩型最為常見。

2.1.2.1 濕熱內蘊 除主癥外還可見下利臭穢，胸脘煩熱，小便不暢，大便不爽，或伴腹瀉。主要見于肺感染，胃腸炎，泌尿系感染。治法：清熱利濕。方藥：三仁湯、葛根芩連湯加減。

2.1.2.2 熱毒熾盛 除主癥外并有咳喘胸痛，痰多黃稠，汗出熱不解，或肌膚紅斑。主要見于肺感染、蜂窩組織炎等。治法：清熱解毒。方藥：白虎湯、葦莖湯加減。

2.1.3 營分證 多由氣分證傳變而來，也可因表邪乘虛內陷而成。是溫熱病的嚴重階段。主癥：身熱夜甚或身灼熱，渴不欲飲或反不渴，煩躁或神昏，斑疹隱現，舌質紅絳，脈細數。主要見于重癥感染。治法：清營泄熱，清心開竅。方藥：安宮牛黃丸、清營湯加減。

2.1.4 血分證 多從營分發展而來，也有由衛分氣分直入血分的，個別情況也有起病即現血分證的，是溫熱病發展過程中最為深重階段。主癥：高熱，躁擾昏狂，斑疹顯露，出血傾向，舌色深絳。主要見于敗血癥。治法：清熱涼血。方藥：清瘟敗毒飲、犀角地黃湯、化斑湯加減。

2.2 西醫治療 對照組與治療組均常規應用抗生素等對癥支持治療及原發病的治療。抗生素應用按《抗微生物治療指南》（第36版）[2]治療。

2.3 觀察指標 觀察患者用藥后24 h內有效率、用藥后3 d及7 d體溫下降幅度。

3 療效與結果

3.1 退熱療效判定標準 顯效：用藥后體溫下降≥2℃。有效：體溫下降1～2℃。好轉：體溫下降0.5～1℃。無效：用藥后體溫未下降或下降＜0.5℃或上升者。總有效率＝（臨床顯效例數＋臨床有效例數）/總例×100%。

3.2 統計學方法 有效率用χ2檢驗，體溫下降幅度用t檢驗。

3.3 結果 見表1-3。

表1 兩組體溫下降療效對比（24 h）例

表2 用藥后3 d各證型體溫下降幅度對比（s）℃

表2 用藥后3 d各證型體溫下降幅度對比（s）℃

注:與對照組比較，*P<0.05。

證型 治療前體溫 治療后體溫 下降幅度衛分證 39.6±0.15 37.6±0.17 2.19±0.22*39.7±0.13 38.0±0.21 1.80±0.16*氣分證 39.8±0.16 37.7±0.17 2.12±0.18*39.7±0.15 38.1±0.16 1.73±0.17*營血分證 39.7±0.16 37.5±0.16 2.19±0.17*39.8±0.17 38.1±0.22 1.79±0.18*組別 例數治療組 8對照組 7治療組 13對照組 13治療組 12對照組 10

由表1可以看出，用藥后24 h內治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），兩組比較有統計學差異。由表2、表3可以看出，各證型治療組較對照組體溫下降幅度大（P<0.05），兩組比較有統計學差異。

表3 用藥后7 d各證型體溫下降幅度對比（s）℃

表3 用藥后7 d各證型體溫下降幅度對比（s）℃

注:與對照組比較，*P<0.05。

證型 組別 例數 治療前體溫 治療后體溫 下降幅度衛分證 治療組 8 39.6±0.15 36.4±0.14 3.34±0.16*對照組 7 39.7±0.13 37.3±0.18 2.24±0.25*氣分證 治療組 13 39.8±0.16 36.3±0.16 3.45±0.17*對照組 13 39.7±0.15 37.4±0.17 2.31±0.18*營血分證 治療組 12 39.7±0.16 36.4±0.18 3.42±0.20*對照組 10 39.8±0.17 37.3±0.16 2.35±0.16*

4 討論

急性白血病的發病與邪毒有關。邪毒入侵機體，正氣與之抗爭，故而引起發熱。邪毒在里又損傷正氣，導致正氣虛弱，而正氣虛弱又是導致外邪入侵的重要原因。急性白血病化療過程中正氣的損傷相當嚴重，幾乎所有急性白血病患者在化療過程中或化療后會出現細菌或病毒感染性發熱，以中醫理論分析屬藥毒傷正，氣血不足，引起外邪入侵所致。因此，急性白血病患者之發熱是以外感發熱為主，以正氣不足為重要病理基礎。

急性白血病發熱常常以“感冒”、“高熱”為首發表現。惡寒發熱，頭身疼痛，咽喉不適疼痛等感冒癥狀，以及出現咽痛、咳嗽、發熱等呼吸道癥狀，與“溫邪上受，首先犯肺”這一溫病學理論相符，患者往往發熱不退，漸至高熱或壯熱不退之勢，即邪熱由衛分向氣分深入的標志，如病情進一步發展，常會出現皮膚紫斑、牙齦出血、鼻腔出血等出血現象，甚至顱內出血，出現神志昏迷等癥狀，此為邪熱深入營血耗血動血，或熱擾神明，瘀血內閉竅機所致。也有發病即出現高熱不退現象者，此乃邪氣太盛，邪停衛分階段太短或不經衛分，而徑入氣分所致，也可因邪熱深入營血分而擾亂神明、耗血動血。急性白血病發熱出現衛氣營血的變化是筆者采用溫病學衛氣營血理論辨治的基礎。遵照葉天士“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉氣……入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”的治療法則，邪熱在衛分，以祛風解表為法；在氣分，因濕熱內蘊與熱毒熾盛之不同分別以清熱利濕和清熱解毒為法；邪在營分，法當清營泄熱，清心開竅；邪入血分，當清氣涼血，止血。在運用衛氣營血治則時要與吳鞠通“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權（非重不沉）”的三焦治療原則結合，靈活運用[3-4]。

本研究中結果顯示用藥后24 h內治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），各證型治療組患者體溫較對照組下降幅度大（P<0.05）。由此可以看出中西醫結合治療較單用抗生素組退熱有效率高，同時能更好的控制白血病發熱患者的體溫。以溫病學的衛氣營血理論認識白血病感染性發熱，并以此為指導進行辨證論治，對臨床治療白血病感染發熱有所裨益。

[1]張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標準[S].第3版.北京:科學出版社，2007：106－122.

[2]（美）吉爾伯特（Gilbert,D.N.）.抗微生物治療指南[M].第36 版.北京：中國醫藥科技出版社，2006：10.

[3]史哲新，楊向東，高 宏，等.益氣養陰法對微小殘留白血病多耐藥相關因子的影響[J].天津中醫藥，2009，26（6）：453-454.

[4]史哲新，楊文華，湯 毅，等.六神丸逆轉白血病細胞多藥耐藥作用及相關機制研究[J].天津中醫藥大學學報，2007，26（1）：11-13.