胸腔積液對PICC異位的影響分析及處理對策

倪衛燕 包兆康 沈定玉

（江蘇省蘇州市立醫院東區腫瘤外科，江蘇 蘇州 215001）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從周圍靜脈導入且末端位于上腔靜脈中下1／3的置管技術，該技術具有操作方便、置管成功率高、感染率小等優點，目前適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養等，現已廣泛應用于臨床，但在使用過程中存在一些并發癥和風險。導管異位是PICC的常見問題，所謂的導管頭端異位，是指穿刺成功后，X線檢查導管頭端在上腔靜脈以外的位置，或者穿刺成功，首次X線檢查導管頭端在上腔靜脈，但是在置管期間導管頭端移行至上腔靜脈以外的位置[1]，其發生率約6.0%～7.0%。我科2005年7月～2010年7月共進行PICC置管447例，其中發生導管異位31例（7.0%），采取不同處理對策后，6例經原位換管成功，23例復位成功，2例復位失敗后拔管。本文總結了胸腔積液對PICC異位影響分析及處理對策。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組447例PICC，異位31例，其中24例為晚期復發病例，有大量胸腔積液，部分伴有頻繁劇烈咳嗽，根據病情給予再次化療或營養支持而需PICC。選擇暴露較好的貴要或正中靜脈穿刺，均一次穿刺成功，送管無阻力至所需長度，抽回血暢，脈沖式推注20ml生理鹽水無阻力，患者均無不適主訴，常規置管后攝片，24例PICC頭端均位于上腔靜脈中下段1／3。

1.2 方法 （1）向患者說明置管的目的和注意事項，簽署知情同意書；（2）均采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規格4Fr，參照美國靜脈輸液協會有關PICC操作規則[2]；（3）根據“橫 L法”測量到的數據，選擇貴要靜脈或正中靜脈進行置管，置管順利。

1.3 觀察 因患者有大量胸腔積液部分伴有頻繁劇烈咳嗽，在治療過程中需多次攝片觀察胸腔積液情況。

1.4 處理對策 （1）本組病例發現導管異位后，選擇在數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）引導下直視調整，并且達到了滿意的效果。DSA下操作者可以清楚地看到血管的走向，通過導絲調整PICC的位置及深度，操作難度大大降低，在節省時間的同時，也有效地減少了導絲對血管壁的機械性刺激，進而降低了相關并發癥的發生；（2）正確選擇穿刺靜脈及穿刺肢體。貴要靜脈粗直且靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直成90°時為最直接的途徑；頭靜脈在進入腋靜脈處形成的角度比較大，而且有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，容易發生異位；正中靜脈部分走向貴要靜脈，部分走向頭靜脈，異位率介于兩者之間。而左右上肢，因右上肢達到上腔靜脈的距離較左上肢短，發生異位的幾率小，故應首選右側再選左側；（3）在對PICC病人進行健康教育時，允許病人進行一般性日常工作和家務勞動，但要求避免患肢進行負重、舉高、外展等活動[3]，避免劇烈咳嗽；（4）控制病人胸水，放置胸腔引流管，每日引流胸水500～800ml，以減輕胸腔壓力。

2 結果

447例腫瘤患者中，如伴胸腔積液，可因多種原因（如劇烈咳嗽）導致胸腔壓力增高，發生導管異位的幾率明顯上升，差異有顯著意義（表1）。

表1 導管異位與大量胸腔積液的關系 （n）

3 討論

導管異位是PICC置管中較常見的臨床問題，不同的文獻報道其發生率有所不同。導管異位可明顯增加PICC其他并發癥的發生，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發生一些特殊的危險，如椎體旁積液、房顫、心包填塞等[4－5]。造成導管異位的原因有很多，包括患者體位不當、置管過深或過淺、血管變異、手臂運動、胸腔積液、上腔靜脈高壓等等。本組病例雖首次置管成功，胸片示導管位置良好，但患者有大量胸腔積液，部分伴有頻繁劇烈咳嗽，每日引流胸水500～800ml，以上原因都導致其胸腔壓力改變。從解剖結構上看，上腔靜脈管腔寬而大，血流量很大，而PICC又輕又軟，漂浮在血管中，再加上上腔靜脈入口處是左頭臂靜脈壁與回旋渦流反作用力比較大的地方，同時患者又有頻繁劇烈的咳嗽，引起膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的強烈收縮，胸腔容積、壓力劇烈變化，中心靜脈的壓力和血流也會隨之發生變化，血流的反復改變增加了漂浮導管移位的可能性[6]。因此，我們認為臨床上遇到大量胸腔積液的患者同時伴有頻繁劇烈咳嗽時，應特別注意導管異位的發生，再次化療前推薦攝片檢查排除導管異位，及時發現、及時糾正，避免導管異位相關并發癥的發生。糾正導管異位的方法有很多，我們認為相對于傳統的盲調后再胸片確認，借助于影像學手段直視下調整的方法更準確、更快捷、更安全，值得臨床推廣。

[1]Venkatesanl T，Sen N，Korula PJ，et al.Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth，2007，98（1）：83-88.

[2]Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand，2003，7（44）：39-46.

[3]張曉蓉，李賽蘭，龔寶珠.腫瘤患者攜帶PICC的健康教育[J].實用臨床醫藥雜志（護理版），2007，3（2）：30-32.

[4]Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et al.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpositioning of a peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infants[J].Perinat Med，2002，30（4）：341-344.

[5]Orme RM，McSwiney MM，Chamberlain-Webber RF.Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter：a case report and review of the literature[J].Br J Anaesth.2007，99（3）：384-388.

[6]毛燕君，董惠娟，張玲娟，等.DSA引導下調整中心靜脈置管頭端異位的嘗試[J].介入放射學雜志，2009，18（8）：624-626.