食管癌三野淋巴結清掃的臨床探討

李波

中國是世界上食管癌高發地區之一，全世界每年死于食管癌約30萬人，食管癌死亡占全國惡性腫瘤死亡率的21.8%，僅次于胃癌，居第二位［1］。食管癌目前最有效的治療手段仍為手術根治性切除，然而遠期效果并不理想。淋巴道轉移是食管癌常見的轉移方式。淋巴結狀態是影響患者術后的生存情況的最重要預后因素，淋巴結切除的范圍對手術食管癌存在著爭議，三野清掃可提高食管癌分期的準確性、局部控制率及患者長期生存率哺，但該術式有較高的并發癥發生率和病死率。為了探討食管癌三野淋巴結清掃的臨床應用，我們對此進行了研究，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2004年1月至2010年1月收治的食管癌168例。其中男108例，女60例。胸上段38例，胸中段64例，胸下段66例;腫瘤長度3～11 cm，平均5.8 cm。組織分化程度:高分化35例，中分化83例，低分化50例。腫瘤浸潤深度T1期18例，T2期50例，T3期74例，T4期26例。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有病例進行頸部B超檢查，發現淋巴結長徑≥1 cm，短徑長徑＞0.5的患者行三野淋巴結清掃，為三野淋巴結清掃組79例，余行二野淋巴結清掃，為二野淋巴結清掃組89例。

1.2.2 手術方法 右進胸后外側切口完成胸段食管切除，全縱隔淋巴結清掃。轉換體位，同時經上腹正中切口清掃胃周淋巴結并游離胃，經下頸部衣領狀切口清掃雙側鎖骨上、氣管-食管溝淋巴結;最后經食管床上提胃至頸部行胃-食管頸部吻合。

三野清掃淋巴結范圍:頸部(左右鎖骨上、左右氣管食管溝、左右頸內靜脈旁);胸部(上中下段食管旁、雙側肺門、主肺動脈窗);腹部(賁門、胃左動脈、脾動脈、腹腔動脈、肝總動脈)。二野清掃淋巴結范圍:常規行胸腹淋巴結清掃。

1.3 觀察內容 觀察兩組病例近期并發癥發生情況。觀察兩組頸部淋巴結復發、縱隔淋巴結復發復發情況。

2 結果

2.1 并發癥 對兩組并病例進行近期并發癥(喉返神經損傷、吻合口瘺、呼吸系統并發癥、心血管并發癥、圍術期病死率)，并進行比較，具體見表1。

表1 兩組并發癥情況(例，%)

2.2 淋巴結復發情況 對兩組病例進行隨診時間為1～42個月，中位隨訪時間24個月，對兩組淋巴結復發情況進行統計并比較。具體見表2。

表2 兩組淋巴結復發情況(n，%)

3 討論

食管癌術后的主要死亡原因為復發，復發的主要方式包括淋巴復發、血行轉移、局部復發淋巴道轉移是食管癌常見的轉移方式［2］。淋巴結狀態是影響患者術后的生存情況的最重要預后因素，有文獻認為食管癌術后的復發方式與淋巴結切除程度有關。三野淋巴結清掃術歷史已有二十余年，在日本已廣泛實施;三野淋巴結清掃的初、中期結果顯示三野淋巴結清掃可能會提高部分患者的遠期生存率，但三野淋巴結清掃也增加了手術的并發癥。

食管癌患者的淋巴轉移發生較早且常呈跳躍性［3］，因食管黏膜下層有豐富的網狀淋巴管，存在沿食管走向的縱向淋巴回流和穿透管壁引向食管旁淋巴結的橫向回流，隆凸以上胸上段食管淋巴回流主要引向上縱隔和頸部，而隆凸以下胸中、下段食管淋巴回流則主要引向下縱隔及上腹部。胸上段食管癌主要上行轉移至頸段食管旁、頸深、鎖骨上及上縱隔淋巴結，極少數跳躍轉移至腹腔的胃左動脈旁、肝總動脈旁組淋巴結。胸中段食管癌有上行至上縱隔淋巴結和頸部淋巴結及下行至下縱隔淋巴結和腹腔淋巴結的雙向轉移趨勢，上行轉移主要為右下氣管旁、肺門、隆突下淋巴結，下行轉移則主要位于賁門旁、胃左動脈旁、肝總動脈旁組淋巴結。胸下段食管癌以下縱隔、腹腔下行轉移為主，腹腔主要轉移至賁門旁、胃左動脈旁、肝總動脈旁淋巴結。

三野淋巴結清掃能有效地控制局部復發率，尤其是發現術前臨床上未發現的頸部轉移淋巴結，減少頸部淋巴結復發機會［4］。但明顯增加了術后并發癥發生，最常見的并發癥是肺部并發癥、喉返神經損傷、吻合口瘺。目前隨著手術技巧的提高，三野淋巴結清掃術術后并發癥較前已明顯下降，但仍較其他術式為高。喉返神經的損傷后所造成的吞咽活動異常及聲門關閉障礙極易導致反復的吸入和肺部感染，甚至引起窒息，其引起的聲音嘶啞對生活質量也很有影響。另外由于喉返神經損傷導致患者不能有效排痰，使咳嗽無效而頻繁。

由于三野淋巴結清掃術涉及清掃范圍較廣、創傷較大、解剖要求精細。尤其胸內喉返神經周圍，頸部喉返神經周圍，中央區淋巴結及靜脈角周圍淋巴清掃，還有胃左、腹腔動脈千周圍淋巴結骨骼化系統廓清要求術者必須要有系統的解剖操作技巧及嫻熟的解剖知識，以頸部超聲為指導的選擇性三野淋巴結清掃可以避免無必要的喉返神經損傷［5］。術中在清掃該處淋巴結時應注意少用電刀、氬氣刀，以及多使用剪刀行銳性解剖以防止熱損傷也是防止喉返神經損傷的重要因素。通過兩組病例觀察，食管癌三野淋巴結清掃能夠顯著的降低頸部淋巴結復發，減少術后的復發可以延長患者生命，改善患者生活質量，術中應解剖知識全面、嚴格操作技巧減少并發癥發生。

［1］吳君旭，劉波.胸段食管癌行頸胸腹三區域淋巴結清掃術臨床應用.中國臨床保健雜志，2006，9(4):338-339.

［2］柳碩巖，佘志廉.胸段食管癌行頸胸腹三野淋巴結清掃術的臨床研究.福建醫藥雜志，2005，27(6):38-40.

［3］吳君旭，于在誠.胸段食管癌喉返神經周圍淋巴結清掃的臨床意義.安徽醫科大學學報，2006，41(6):713-714.

［4］林榮民.食管癌三野根治術4l例臨床分析.現代腫瘤醫學，2008，16(5):756-757.

［5］許賢榮，俞力超.三區域淋巴結清掃術治療胸段食管癌臨床研究.牡丹江醫學院學報，2007，28(6):44-46.