鼻內鏡下治療鼻出血的臨床分析

宋 瑾，張松志

(廣東省深圳市鹽田區人民醫院，廣東 深圳 518083)

鼻出血發病率較高，是耳鼻喉科常見疾患，病情較急驟，需急癥處理。以往其最常用的治療方法為單純鼻腔填塞止血法［1］。隨著醫療設備的更新和技術的進步，鼻內鏡廣泛應用于臨床工作，鼻內鏡下低溫射頻、激光、電凝、微波等技術在鼻出血的治療中發揮著越來越重要的作用［2］。本研究中，筆者通過回顧性分析76例難治性鼻出血患者的臨床資料，探討鼻內鏡下治療難治性鼻出血的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年3月至2011年5月間于我院診治的難治性鼻出血患者76例，其中男性患者45例，女性患者31例，年齡39-72歲，中位年齡56歲。所有患者均為單側鼻出血，出血時間30min-5d，經前鼻孔填塞治療后效果不佳。所有患者均無血液系統疾病、鼻咽部良惡性腫瘤、無精神系統疾病病史及家族史，排除近期外傷史。

1.2 分組方法：根據隨機原則將76例患者分為觀察組和對照組，每組均38例，兩組患者的性別比例、年齡分布、出血時間和出血量等資料間無統計學差異，具有可比性。

1.3 治療方法：觀察組患者行鼻內鏡檢查及鼻內鏡輔助下低溫射頻和局部填塞止血，患者取仰臥位，在鼻腔表面麻醉的基礎上行鼻內鏡檢查，首先清除鼻腔內積留的凝血塊，充分暴露各鼻道及各隱匿部位，判斷鼻腔內出血位置。射頻治療裝置可操作范圍內的出血部位行射頻治療，使用ENTec-Cobla-tor離子手術系統，治療時間約3s/次，多數病變部位出血可以停止，對少數效果不滿意患者行局部填塞，使用明膠海綿及Merocel膨脹海綿。對照組患者行常規性后鼻孔填塞法。失血較多和重度貧血的患者要首先補充血容量，兩組患者術后均行抗感染及對癥支持治療，并使用止血藥物。

1.4 研究指標：療效判斷：治愈，鼻出血停止，去除填塞物后1周內無再次出血。復發，1周內再次出現鼻出血。無效，鼻出血癥狀無改善，仍有反復出血。術中和術后鼻腔和(或)頭部疼痛采用視覺模擬評分(VAS評分)：0分，無任何疼痛。2分，有輕度疼痛，但有時會忽視。3分，無法忽視的中度疼痛，但對工作和睡眠無明顯影響。4分，明顯疼痛，影響患者工作和睡眠。5分，劇烈疼痛，須服用止痛藥。測量患者術后血壓水平，測量兩次，取其平均值。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較：觀察組患者治愈33例(86.8%)，復發 5 例(13.2%)，無效0 例(0.00%)。對照組患者治愈25例(65.8%)，復發7例(18.4%)，無效6例(15.8%)。觀察組患者治愈率明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組，兩者間均有統計學差異(P ＜0.05)(詳見表1)。

表1 兩組患者治療效果的比較 n(%)

2.2 觀察組患者術中及術后VAS評分分值分別為4.01±0.62 和 2.39±0.83，均明顯低于對照組，兩者間均有統計學差異(P＜0.05)。觀察組患者術后收縮壓及舒張壓分別為(143.7±7.93)mmHg 和(86.4±6.98)mmHg，均明顯低于對照組(P＜0.05)(詳見表2)。

表2 兩組患者疼痛及血壓情況的比較(±s)

表2 兩組患者疼痛及血壓情況的比較(±s)

＊與對照組相比，P＜0.05

組別 術中VAS評分(分)術后VAS評分(分)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)觀察組 4.01 0.62＊2.39 0.83＊143.7 7.93＊86.4 6.98＊對照組 4.46 0.47 3.98 0.38 158.8 8.36 92.47.14

3 討論

難治性鼻出血指的是出血部位位于鼻腔后部，經前鼻孔填塞治療后無效，仍反復出血的單側或雙側鼻腔出血，也常被稱為頑固性鼻出血或深部鼻腔出血等［3，4］。常規鼻腔填塞的治療方法對其效果欠佳，患者常反復出血，失血量較大，部分嚴重病例會出現休克、心腦血管意外等嚴重并發癥。臨床工作中應該及時、準確診斷并采取有效的止血方法［5］。

難治性鼻出血的出血部位多位于鼻腔后部，位置較隱蔽，與鼻腔內血管的分布有關［6］。最常見的部位有嗅裂和下鼻道穹窿部，供血的血管有篩前動脈及蝶腭動脈等，均來自于頸外動脈系統［7］。其出血量較大，部分會反復發生，前鼻鏡檢查難以發現出血點，常規前后鼻孔填塞治療難以有效壓迫止血，需要反復填塞，患者十分痛苦，發生感染、鼻腔黏膜損傷、頭痛、休克、心腦血管意外的可能性大大增加［8］。在伴有中下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻腔狹窄的患者，單純填塞治療的難度更大，效果更差。

鼻內鏡管徑較細、視野寬、角度大、圖像清晰，可以觀察到鼻腔及鼻咽部的所有部位，更容易發現鼻后部隱匿性的出血［9］。在鼻內鏡輔助下還可以進行治療操作，一邊清除鼻腔內積留的凝血塊，小心的去除填塞物，可以發現多數活動性出血灶。應用射頻治療的方法，靠離子的能量產生的熱效應使蛋白質凝固變性，血管內血栓形成堵塞血管達到止血的效果，其作用的深度較易控制，無碳化焦臭發生，不良反應少［10，11］。射頻治療后，應在治療創面上使用可吸收性止血材料，保護創面，鞏固治療效果。對部分出血較頑固的患者，可以在射頻治療后再行后鼻孔填塞，填塞物可選擇明膠海綿或膨脹海綿等。我們的研究中，觀察組患者使用鼻內鏡輔助下射頻治療的方法，其治愈率為86.8%(33/38)，明顯高于對照組(25 例，65.8%)(P ＜0.05)。鼻內鏡輔助下射頻治療難治性鼻出血，避免了創傷較大、過程復雜的外科操作，也減少了多次前后鼻孔填塞的潛在并發癥。本研究中，觀察組患者術中、術后VAS評分及術后收縮壓及舒張壓均明顯低于對照組(P＜0.05)，說明了鼻內鏡輔助下射頻治療的優勢，較輕的疼痛刺激和穩定的血壓水平使發生心腦血管意外和休克的可能性大大降低。

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