腕踝針治療疼痛類疾病臨床療效的系統評價

孫 閣 周智梁 趙 磊

(天津中醫藥大學第二附屬醫院針灸科，天津 300150)

腕踝針治療疼痛類疾病臨床療效的系統評價

孫 閣 周智梁 趙 磊1

(天津中醫藥大學第二附屬醫院針灸科，天津 300150)

目的 評價腕踝針治療常見痛癥的臨床療效。方法 檢索PubMed(1966—2010)、Embase(1980—2010)、Cochrane Library(Issue 2，2010)、中國知網(CNKI，1979—2010)、維普期刊數據庫(VIP，1989—2010)、萬方數字化期刊群(WF，1998—2010)，選擇符合納入標準(半)隨機對照試驗;采用 RevMan5.0.20軟件統計腕踝針治療肩疼痛、癌性疼痛、腰疼痛、偏頭痛的療效指標，并對治療帶狀皰疹、骨痹、偏癱性肩疼痛的療效指標予以描述性評價。結果 有21篇文獻納入研究，肩疼痛:2項研究采用西藥對照，RR=1.50，95%CI(1.27，1.78)，Z=4.67，P＜0.00001，提示腕踝針治療肩疼痛療效優于西藥治療;6項研究為腕踝針綜合療法對照常規針刺，研究存在異質性，RR=1.07，95%CI(0.99，1.16)，Z=1.79，P=0.07，提示腕踝針綜合療法治療肩疼痛療效優于針刺治療證據不足。癌性疼痛:3篇文獻存在異質性，RR=1.15，95%CI(1.03，1.28)，Z=2.43，P=0.02，腕踝針治療癌性疼痛療效優于西藥缺乏強有力的證據。腰疼痛:3項研究RR=1.13，95%CI(1.04，1.23)，Z=2.91，P=0.042，提示腕踝針綜合療法治療腰疼痛療效優于單純針刺。1項 B 級證據表明腕踝針配合三棱針點刺放血治療帶狀皰疹療效優于藥物組，且中期療效好;4項C級證據表明腕踝針在治療偏頭痛、骨痹、偏癱性肩疼痛優勢明顯;1項C級證據表明腕踝針治療疼痛類疾病療效優于麻木類疾病。結論

本研究納入研究質量偏低，且主觀分類難免有疏漏，故腕踝針治療疼痛類疾病的有效性，尚缺乏足夠的證據，有待進一步研究來驗證。

疼痛;腕踝針;針刺療法

疼痛是人體的一種主觀感覺癥狀，2001年國際疼痛研究學會定義為“疼痛是實際或潛在組織損傷相關聯的不愉快的感覺和情緒體現”［1］。疼痛按照緩急可分為急性痛:有明確的開始時間，持續時間較短，如創傷、手術、急性炎癥;慢性痛:指持續3個月以上的疼痛，如慢性腰腿痛、晚期癌性痛［2］。按性質分為鈍痛:痠痛、脹痛、悶痛等;銳痛:刺痛、絞痛、鉆頂樣痛等［2］。臨床上常用的鎮痛藥有阿片類生物堿:嗎啡、可待因，人工合成的鎮痛藥:哌替啶、芬太尼、高烏甲素、曲馬多等，但反復使用具有成癮性［2］。

腕踝針療法是針刺人體腕踝部位的穴位，以治療其相應部位疾病的一種方法。其體表分區與十二經脈在體表的分布，即十二皮部相似，其止痛效果已得到充分肯定［3］，腕踝針可能作用機制是皮下針刺通過神經末梢的傳導引起病灶部位的解痙，改善血液循環，從而使癥狀緩解或消除［4］。腕躁針針刺深度僅在皮下，而此皮下富含神經末梢、化學及牽張感受器、血管和淋巴管等，針刺這一區域后，激活了手腕及足踝部的皮下感受器，所產生的針刺信號沿外周的纖維傳到中樞神經系統的各級水平。針刺信號一方面進入疼痛通路的各個驟站，與來自痛源的信號發生相互作用，另一方面也激活了內源性鎮痛系統，從而阻斷了痛信號的繼續傳遞發揮鎮痛效應［5］。目前國內外有不少有關腕踝針治療疼痛類疾病的臨床研究，但尚缺乏有效提煉和總結。于是，本研究圍繞相關臨床重點常見疾病，廣泛收集現有國內外臨床研究，進一步評價腕踝針的臨床療效，為臨床決策提供高質量的參考證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 采用主題詞與自由詞結合的方式，以“腕踝針、疼痛”檢索了中國知網(CNKI，1979—2010)、維普期刊數據庫(VIP，1989—2010)和萬方數字化期刊群(WF，1998—2010)，其中中國知網包括中國期刊文獻數據庫、全文數據庫、論文數據庫，檢索詞設定為中文。以“wristankle acupuncture、pain syndrome”檢索了 PubMed(1966—2010)、Embase(1980—2010)和 Cochrane Library(Issue 2，2010)，檢索詞設定為英文。所有檢索均截至2010-12-15。我們核實了所有已發表和未發表的相關文獻，同時也試圖聯系這個領域的研究者以確認在研的或未發表的試驗，但是沒有獲得相關研究，同一試驗的重復研究文獻予以排除。

1.2 納入、診斷及排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型:隨機與半隨機對照試驗，文中須出現“隨機”字樣。研究文獻:全文文獻，語言限于中英文。研究對象:納入患者種族、年齡、性別不限。

1.2.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［6］，1995年全國第4屆腦血管病會議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點”［7］，《皮膚性病學》［8］，1988年國際頭痛協會診斷標準［9］。干預措施:若有對照組，試驗組采用腕踝針或腕踝針與其他療法合用，對照組不限，留針時間及療程不限。結局指標:參照《中醫病證診斷療效標準》［6］。

1.2.3 排除標準 ①無明確診斷標準的隨機對照試驗(RCT)、對照試驗(CCT)研究;②不同選穴組方的組間治療的比較;③重復的臨床試驗。

1.3 文獻質量評價 文獻的篩檢和數據的提取由2名評價員按照制定的方案進行數據提取并輸入Access數據庫，以便查找使用，并對篩選的文獻進行核查，避免選擇性偏倚。臨床試驗的方法學質量評價按照Cochrane Reviews＇Handbook 5.0評價隨機對照試驗質量，意見不一致時討論;證據提取采用經典的循證醫學五級標準［10-14］:A級:收集質量可靠的臨床隨機對照試驗后做出的系統評價/Meta分析結果、大樣本多中心隨機對照試驗;B級:采用正確隨機方法的隨機對照試驗;C級:設有對照但未用隨機方法分組的研究、隊列研究、病例對照研究;D級:無對照的病例系列觀察;E級:描述性研究、專家意見和病例報告等。

1.4 統計學分析 用 RevMan 5.0.20軟件對數據進行Meta分析，包括:對二分類變量計算相對危險度(RR)，95%CI(置信區間)，對連續性變量計算加權均數差(WMD)，95%CI。對資料進行異質性檢驗，以判斷多個研究結果的總體效應是否一致，若多個研究結果的效應一致，則采用固定效應模型，如有異質性應逐一分析，找出原因，去除異質性。如異質性仍存在，則采用隨機效應模型。如研究間異質性太大，無法進行Meta分析時，則進行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢索到文獻165篇，英文文獻暫無。經閱讀標題、摘要、全文后，21篇(22項)研究符合納入標準。

2.2 研究的相關疾病及篇數(前10名) 見表1。

表1 研究的相關疾病及篇數(前10名)

2.3 試驗特征 研究對象:各研究納入患者數從30～120例不等，共計1 935例，納入研究全部為半隨機對照試驗。診斷標準:1項研究［15］采用1995年全國第4屆腦血管病會議制定的卒中診斷標準［7］;1項研究［16］參照《皮膚性病學》［8］;1項研究［17］參照 1988年國際頭痛協會診斷標準［9］;其余研究均采用國家中醫藥管理局制訂的《中醫病證診斷療效標準》［6］。

2.4 肩疼痛(8項)

2.4.1 干預措施 2項研究［8-9］采用西藥對照，治療組干預措施腕踝針配合偏癱肩被動運動、推拿運動各1項;6項研究［15，18-22］以體針或電針為對照組，治療組采用電針、溫針灸、體針、推拿配合腕踝針治療，見表2。

表2 肩疼痛納入文獻的一般特征

2.4.2 療效評價 Meta分析結果如下:2項研究［23-24］采用西藥對照，合并效應量 RR=1.50，95%CI(1.27，1.78)，Z=4.67，P＜0.00001;結果提示腕踝針治療肩疼痛療效優于西藥治療，但樣本量太少。6項研究［15，18-22］為腕踝針綜合療法對照常規治療，異質性檢驗P=0.03，說明6項研究具有異質性，故采用隨機效應模型，合并效應量RR=1.07，95%CI(0.99，1.16)，Z=1.79，P=0.07，提示腕踝針綜合療法治療肩疼痛療效優于針刺治療證據不足。

2.4.3 納入試驗的質量評價 ①隨機方法:2個研究［19，21］提及隨機數字表法、按就診順序隨機分配方案，其余未提及具體方案;②均未提及分配隱藏、盲法、失訪/退出、隨訪;③基線相似性:4 項納入研究［15，18，21，23］提及且P＞0.05無明顯差異性，基線相似，見表3。

表3 肩疼痛納入研究的方法學質量評價

2.5 癌性疼痛(3項)

2.5.1 干預措施 3項研究［25-27］采用西藥對照，治療組干預措施腕踝針2項、配合藥物1項，見表4。

表4 癌性疼痛納入文獻的一般特征

2.5.2 納入試驗的質量評價 ①隨機方法:2個研究［25，27］提及按就診順序隨機分配方案，其余未提及具體方案;②均未提及分配隱藏、盲法、失訪/退出、隨訪;③基線相似性:2項納入研究［25，27］提及且P＞0.05無明顯差異性，基線相似，見表5。

表5 癌性疼痛納入研究的方法學質量評價

2.5.3 療效評價 Meta分析結果如下:3項研究［20-22］異質性檢驗顯示P＜0.0001，異質性與納入小樣本低質量有關，故采用隨機效應模型，合并效應量RR=1.15，95%CI(1.03，1.28)，Z=2.43，P=0.02;結果提示腕踝針治療癌性疼痛療效優于西藥缺乏強有力的證據。

2.6 腰疼痛(3項)

2.6.1 干預措施 3項研究［28-30］采用針刺對照，治療組干預措施腕踝針、配合電針、配合推拿各1項，見表6。

表6 腰疼痛納入文獻的一般特征

表7 腰疼痛納入研究的方法學質量評價

2.6.2 納入試驗的質量評價 ①隨機方法:1個研究［28］提及按就診順序隨機分配方案，其余未提及具體方案;②均未提及分配隱藏、盲法、失訪/退出;③基線相似性:2項納入研究［28-29］提及且P＞0.05無明顯差異性，基線相似;④1項研究［29］提及隨訪，見表7。

2.6.3 療效評價 Meta分析結果如下:3項研究［23-25］合并效應量 RR=1.13，95%CI(1.04，1.23)，Z=2.91，P=0.042;結果提示腕踝針綜合療法治療腰疼痛療效優于單純針刺。

2.7 偏頭痛(2項)

2.7.1 干預措施 采用西藥和常規針刺對照各1項，治療組干預措施為腕踝針和腕踝針配合電針透刺，見表8。

表8 偏頭痛納入文獻的一般特征

2.7.2 納入試驗的質量評價 ①隨機方法:2項研究［26-27］均未提及具體方案;②均未提及分配隱藏、盲法、失訪/退出;③基線相似性:1項研究［27］提及且P＞0.05無明顯差異性，基線相似;④2項研究［26-27］提及隨訪，見表9。

表9 納入研究的方法學質量評價

2.7.3 療效評價 分析結果如下:李良平等［17］研究表明治療后6個月，治療組的頭痛發作情況明顯較對照組緩解(P＜0.01)，提示電針透刺配合腕踝針治療偏頭痛優于西藥組，且中期療效較好。賈曉莉［31］研究表明腕踝針與常規體針比較，進針點少，腕踝針刺是沿皮下淺刺，痛苦小，安全無副作用，止痛效果好，值得臨床推廣應用。

2.8 其他疾病(5篇)

2.8.1 干預措施 2 項研究［16，35］采用西藥對照，4 項研究采用常規針刺對照，治療組干預措施為腕踝針、腕踝針配合三棱針點刺和體針，見表10。

表10 其他疾病納入文獻的一般特征

2.8.2 納入試驗的質量評價 ①隨機方法:2項納入研究［16，34］采用隨機數字表法和就診順序分配方案，其余均未提及具體方案;②均未提及分配隱藏、盲法、失訪/退出;③基線相似性:1項納入研究［16］提及且P＞0.05無明顯差異性，基線相似;④均未提及隨訪，見表11。

表11 其他疾病納入研究的方法學質量評價

2.8.3 療效評價 分析結果如下:李菊艷等［16］研究表明運用腕踝針配合三棱針點刺放血治療帶狀皰疹3個月后療效優于藥物組(P＜0.01);張菱［32］運用體針加腕踝針治療骨痹2個療程后關節腫脹、疼痛明顯減輕，活動功能好轉，有效率高于單純體針組(P＜0.05);張文軍等［33］運用腕踝針治療卒中偏癱肢體疼痛療效甚于體針(P＜0.05);胡新耀等［34］運用腕踝針治療疼痛顯效率優于常規針刺組(P＜0.05)，但治療麻木類疾病無明顯差異，而腕踝針治療疼痛類疾病效果優于麻木類(P＜0.05)。

2.9 安全性 本研究納入的研究均未提及西藥在使用中是否有副作用，腕踝針是否更具有安全性和穩定性證據不足，有待今后進一步評價。

3 討論

根據對納入研究進行Meta分析及描述性評價，研究結果提示腕踝針治療肩疼痛療效優于西藥，但在癌性疼痛方面證據不足;與常規體針相比，腕踝針沿皮淺刺，痛苦小，治療偏頭痛、卒中偏癱肢體疼痛效果更甚，但均為C級證據，研究質量較低。腕踝針綜合療法在治療腰疼痛、偏頭痛、帶狀皰疹、骨痹方面優于單純針刺或藥物，但均為C級證據，且研究樣本量過小，缺乏高強度的證據。本研究納入研究中存在方法學質量問題，特別是在隨機化的實施過程和盲法的使用方面均未提及病例排除、脫落及剔除標準，納入患者的基線狀況(如年齡、性別比例、病程、病情及合并癥等)不完全一致等，將導致很大的選擇性偏倚、實施偏倚、測量性偏倚。納入的研究均將療效作為主要指標，但其判定標準存在一定程度的差異，僅用顯效、有效、無效等來進行判定，主觀性強。由于所有研究均無相關終點指標的報道，也沒有與患者生活質量相關指標，故目前尚不能就這些重要結局得出結論。而且本研究將所納研究歸類分析評價，帶有主觀性，難有紕漏但實屬在能力范圍之內。

4 結論

4.1 對臨床實踐的意義 由于腕踝針治療疼痛類疾病臨床研究并不普及，且缺乏國外相關研究，同一種疾病納入研究的質量較低，故腕踝針治療疼痛癥的有效性尚不能一概而論，有待設計多中心大樣本科學合理且隨訪時間足夠的隨機對照試驗來得出更為可靠的結論。

4.2 對臨床研究的建議 臨床研究的質量偏低，主要在于方案設計的科學性、規范性不夠。今后臨床研究要注重完善臨床試驗設計與報告，注重隨機分配和盲法的實施，并注意進行足夠時間的隨訪和不良反應的報道，以觀察遠期效應和對預后的影響。

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Systematic review on clinical efficacy of Wrist-ankle acupuncture therapy for pain syndrome

SUN Ge*，ZHOU Zhiliang，ZHAO Lei.*Acupuncture and Moxibustion Department，Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300150

ObjectiveTo assess the efficacy of wrist-ankle acupuncture treatment for the pain syndrome.MethodsPubMed database(1966—2010)，Embase database(1986—2010)，Cochrane Library(—2010)，China HowNet database(1979—2010)，VIP Journals Database(1989—2010)，and Wanfang database(1998—2010)were retrieved.Randomized or quasi-randomized controlled studies were included.The priority was given to highquality randomized，controlled trials.Statistical outcome indicators of shoulder pain，cancer pain，waist pain and migraine were measured using RevMan5.0.20 software.Indicators of herpes zoster，bone weakness and hemiplegic shoulder pain were measured using described evaluation.ResultsA total of 21 articles were included.Shoulder pain:Meta-analysis showed significant differences between the acupuncture therapy and Western medicine therapy(RR=1.50，95%CI(1.27，1.78)，Z=4.67，P＜0.00001)，indicating an obvious superior effect of the wristankle acupuncture therapy;significant difference and heterogeneity also existed between the 6 comprehensive acupuncture therapy and acupuncture monotherapy and(RR=1.07，95%CI(0.99，1.16)，Z=1.79，P=0.07)，wrist-ankle acupuncture efficacy of shoulder pain still lacks clinical evidence.Cancer pain:3 studies existed heterogeneity，(RR=1.15，95%CI(1.03，1.28)，Z=2.43，P=0.02)，therefore obvious superior efficacy of wristankle acupuncture for cancer pain still lacks clinical evidence.Waist pain:3 studies RR=1.13，95%CI(1.04，1.23)，Z=2.91，P=0.042，indicating a better effect of comprehensivewrist- ankle acupuncture therapy，as compared to the conventional body acupuncture monotherapy.one with Cochrane B level showed the following:wrist-ankle acupuncture with three-edged needle prick blood in the treatment of herpes zoster and the medium-term efficacy，which was superior to the drug group;Four C-level evidence study demonstrated that wrist-ankle acupuncture improved migraine，bone weakness，and hemiplegic shoulder pain One C-level evidence study revealed that wrist-ankle acupuncture has more effective efficacy in the treatment of pain diseases than numbness diseases.ConclusionThe inclusion of limited and low quality clinical studies has verified the efficacy of wrist-ankle acupuncture in the treatment of pain syndrome，and most clinical studies have small sample sizes.Large sample size，randomized，controlled trials are needed in the future for more definitive Results.

Wrist-ankle acupuncture therapy;Pain

R441.1;R245.31

A

1002-2619(2011)11-1715-06

1 天津中醫藥大學針灸學院2010級碩士研究生，天津 300193

孫閣(1970—)，男，副主任醫師，碩士。從事針灸治療腦血管病臨床研究工作。

2011-06-30)