重癥監護室慢性阻塞性肺病患者并發真菌感染的高危因素分析

張德振

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是內科呼吸系統慢性疾病.為內科常見病，是一種具有氣道受限特征的的疾病，氣流受限不完全可逆，通常呈進行性發展間斷加重為特點。由于病程較長患者發作時病情危重，多需進行重癥監護。近年來深部真菌感染率呈持續上升趨勢，肺部真菌感染居所有內臟真菌感染的首位，占院內獲得性肺炎的10% ～15%，以慢性阻塞性肺疾病多見［1］。為了能夠減少慢性阻塞性肺病患者并發真菌感染，我們對其高危因素進行分析，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年3月重癥監護室COPD急性加重期發生真菌感染36例(真菌感染組)，其中男20例，女16例，年齡41～84歲，平均73.8歲;隨機選取同期住院的COPD急性加重期未發生真菌感染(非真菌感染組)56例，其中男36例，女20例。所有病例均符合西醫診斷參照(慢性阻塞性肺疾病診治規范)有關慢性阻塞性肺疾病診斷標準［2］。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 血、尿、糞、痰、體液及穿刺液中提取標本進行真菌培養陽性。痰液標本收集，患者先用5%碳酸氫鈉含漱口數次，然后清水漱口，用力深咳，第2口深部痰放入無菌器皿內，1 h內送檢。對于氣管插管或氣管切開的患者則用吸痰管吸痰后。剪去吸痰管前端，留痰送檢。診斷標準依據2001年中華人民共和國衛生部發布的《醫院感染診斷標準(試行)》

1.2.2 觀察內容 對真菌感染組進行感染部位、感染真菌種類進行統計并計算構成。觀察真菌感染組與非真菌感染組高危因素進行對比分析。

1.3 治療 明確診斷真菌性肺炎后，在原發病治療、支持、對癥基礎上，立即根據痰培養及藥敏結果選用氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B抗真菌治療，療程2～4周，對混合感染者據藥敏試驗選擇使用抗生素治療。

1.4 統計學方法 使用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數標準差()表示，采用t檢驗處理數據，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 真菌感染狀況 對真菌感染組36例進行感染部位、感染真菌種類進行統計并計算構成，具體見表1。

表1 真菌感染狀況(例，%)

2.2 高危因素 對真菌感染組與非真菌感染組高危因素進行對比分析，具體見表2。

3 討論

真菌是人體正常菌群的組成部分，在自然界廣泛分布。依其形態有酵母菌、霉菌，雙相菌三大類。根據來源不同分為內生性真菌和外源性真菌。真菌是機會感染菌，多種因素導致并發真菌感染。慢性阻塞性肺并發真菌感染診斷:有易患因素者，如高齡患者，入院前長期應用廣譜抗生素及糖皮質激素，行有創操作、或合并有糖尿病等;入院后經規范治療病情無明顯好轉或反而加重;體溫持續不退或退后復發，或熱退后反而惡化者;持續咳喘、咳白色黏稠痰。有時呈拉絲樣痰，口腔潰瘍，白斑，持續存在干、濕性噦音;痰及體液培養有真菌生長。慢性阻塞性肺疾病并發肺心病，心肺功能失代償，引起肺血管床減少及缺氧致肺功能脈痙攣血管重塑，支氣管黏膜充血，水腫及纖毛運動障礙，管腔內分泌物排泄物不暢，生理氣道整體防御功能降低［3］，并有一些寄生菌的存在。

表2 并發真菌感染的高危因素

由于患者多為高齡患者，長期反復感染，肺功能毀損，慢性消耗，營養不良，免疫功能低下，機體抗病能力下降，修復能力不足，隨著年齡的增大，正常寄生在口咽部的真菌得以蔓延至身體其他部位造成真菌感染。且老年腎臟濾過功能下降，易造成腎臟排泄的抗生素在體內蓄積，導致菌群失調，發生真菌感染的機會也增多。長期大量應用糖皮質激素抑制機體細胞免疫和體液免疫，抑制炎癥反應，使白細胞吞噬功能下降，可以造成機體免疫力下降，促進感染擴散，更容易繼發真菌感染。大量長期應用抗生素，導致中性粒細胞釋放過氧化物減少，不能有效地破壞菌絲細胞壁及DNA，體內敏感菌株被殺死或抑制，導致機體內的菌群紊亂［4］，二重感染，真菌得以繁殖，使用抗生素越長，種類越多，真菌感染率越高。侵襲性檢查治療是常常導致真菌感染的重要因素［5］，由于慢性阻塞性肺需要進行氣管插管、氣管切開、機械通氣、導尿等侵襲性檢查治療將真菌帶入機體深部導致器官組織的感染［6］。

總之，慢性阻塞性肺病應合理使用抗生素及糖皮質激素.減少不必要的侵襲性檢查治療，加強營養支持，改善胃腸道微生物環境，嚴密監測以預防醫源性感染。

［1］ 錢小順，朱元鈺，徐文兵，等.127倒肺部真菌感染的臨床分析.中華結核和呼吸雜志，2002，23(7):417.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華實用結核和呼吸雜志，2002，25(8):453.

［3］ 李裕華，劉啟榮.COPD患者繼發真菌感染49例報告.臨床肺科雜志，2003，8(5):4-40.

［4］ 盧建平，張翊.醫院內真菌感染臨床分析.中華醫院感染學雜志，2004，14(3):344-346.

［5］ 李柏成，尹霞.腦卒中合并醫源真菌性肺炎32例危險因素及愈后分析.中國實用內科雜志，2005，25(6):551.

［6］ 場兵樣.肺部真菌感染的診斷.中國實用內科雜志，2003，23(6):331-333.