長托寧用于有機磷農藥中毒的救治與護理

夏連香，謝愛榮，劉初生

江西省吉安市第一人民醫院急診科，江西吉安 343000

有機磷農藥是目前農業生產應用最廣泛的廣譜殺蟲劑，常因使用不當或誤服、自服或攝入被污染的食物而引起中毒。我國有機磷農藥中毒患者占中毒患者的80%～90%，是急診內科系統中一種病情兇險、死亡率高的病癥。搶救成功與否，關鍵與及時徹底有效地清除毒物，早期足量使用解毒劑與復能劑，內科綜合支持治療以及嚴密的護理與觀察，并根據觀察的病情變化情況及時反饋至醫生，迅速調整治療方案等多種因素有關。我科自2006年開始使用國家級一類新藥鹽酸戊乙奎醚（商品名長托寧）代替傳統的阿托品用于急性有機磷農藥中毒的救治，取得良好的療效。筆者在實踐中對比觀察并總結了長托寧的臨床應用效果及護理特點，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年9月～2010年9月我科就診的急性有機磷農藥中毒患者68例，按照國家急性有機磷農藥中毒診斷與分級標準[1]，均為中重度，年齡3～71歲，男30例，女38例，中毒程度中度 38 例，重度 30 例,就診時間（60.6±14.3）min，隨機分為兩組：觀察組（即長托寧組）34例，對照組（阿托品組）34例，兩組間年齡、性別、服藥種類、中毒癥狀、中毒程度等無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理及監測 兩組患者入院確診后均給予迅速徹底地洗胃以清除毒物，通過皮膚黏膜吸收者立即脫去患者衣褲，用清水沖洗皮膚黏膜，用清水或肥皂水反復沖洗頭部。保證呼吸道通暢，吸氧，呼吸衰竭者給予機械通氣支持，同時給予其他內科支持療法，密切監測生命體征變化，監測患者肝腎功能、心肌酶譜、心電圖，定期監測膽堿酯酶(CHE)活力。

1.2.2 解毒治療 抗膽堿藥根據早期、足量、快速阿托品化的原則，參照《鹽酸戊乙奎醚取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術》[2]，膽堿酯酶復能劑依據早期足量應用原則，觀察組采用長托寧首次劑量3～6 mg，氯解磷定1 500～2 500 mg肌內注射，對照組應用阿托品首次劑量10～20 mg與氯解磷定1 500～2 500 mg靜脈注射。以后根據病情變化（即臨床表現和CHE值）來追加，直至出現阿托品化或“長托寧化”后，觀察組給予長托寧1～3 mg，q8～12 h肌注，對照組給予阿托品0.5～3.0 mg，q1～3 h 靜脈注射，兩組氯解磷定均為 1 000 mg，q 6.0 h，直至中毒癥狀完全消失且不再反復，CHE活性恢復至大于正常值的60%且穩定48 h不再下降為治愈。

1.3 觀察指標

觀察中毒癥狀消失時間、CHE活性恢復時間、治愈率、護理工作量（用藥次數）、平均住院時間、藥物中毒發生率、反跳率、峰值心率、精神癥狀發生率等指標。

1.4 統計學方法

數據統計分析軟件采用SPSS 13.0，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

見表1。由表1可以看出,觀察組（長托寧組）中毒癥狀消失時間、膽堿酯酶活性恢復時間、治愈率、給藥次數（護理工作量）、平均住院時間明顯優于對照組。

表1 兩組療效比較

2.2 不良反應比較

見表2。

表2 兩組不良反應比較[n（%）]

由表2可以得知，兩組患者均有口干的感覺；對于心率的影響，阿托品組97%發生心動過速，而長托寧組只有18%；躁動發生率、藥物過量發生率、反跳率，觀察組（長托寧組）明顯低于對照組（阿托品組）；但精神異常（譫妄）發生率卻明顯高于阿托品組，值得警惕。9例精神異常者中，1例發生幻覺，2例認知障礙（突然間不認得家人），2例言語錯亂，2例情感障礙（均為服毒自殺者），2例患者無記憶自行離院出走，由此1例引發醫療糾紛。9例精神異常者中，55歲以上者8例，

18 歲女性1例。

3 討論

有機磷農藥中毒后，發病急，病情變化快。中毒后體內膽堿酯酶被抑制，導致大量乙酰膽堿堆積，可直接損害心肌和抑制呼吸中樞，迅速危及生命，必須爭分奪秒地進行搶救。M1受體主要分布于中樞神經和神經節，M2受體主要分布在心臟和突觸前膜等處，突觸前膜上的M2受體通過負反饋調控乙酰膽堿的釋放，M3受體主要分布于血管平滑肌和腺體[2]。長托寧是我國軍事醫學科學院自行研究成功的國家一類新型抗膽堿藥，選擇性作用于 M1、M3、N1、N2受體，能較好、全面地拮抗有機磷農藥中毒后膽堿功能亢進的一系列中毒癥狀，而對心臟和突觸前膜等處的M2受體無明顯作用，不會出現心率增快，且面紅、瞳孔擴大、尿潴留發生率低；而且有研究表明長托寧能抑制心肌組織與肺組織的NF-κB活化，減輕炎癥反應，利于保護心肌和減輕急性肺損傷[3-4]。據文獻報道，長托寧能迅速通過血腦屏障，能明顯對抗敵敵畏中毒引起的以中樞神經受累為主的驚厥、呼吸和循環衰竭，敵敵畏引起的心電圖改變也可被長托寧完全對抗[5]。長托寧半衰期10～35 h，肌注給藥，用藥方便，大大減輕了護理工作量，節省了護理人力資源。而阿托品由于對M受體無選擇性，用藥后心率明顯加快，過量應用后使M2受體對乙酰膽堿的負反饋作用受到抑制，造成神經末梢釋放乙酰膽堿進一步增多，加重毒性反應，延長病程，半衰期約2 h，不得不頻繁使用，大大增加護理工作量。本研究顯示長托寧在治療有機磷農藥中毒中，毒性癥狀消失快，膽堿酯酶活力恢復快，反跳率低，不良反應少，用藥劑量小，重復用藥少，住院時間短，住院總費用較低，可以取代阿托品作為常規抗膽堿類解毒劑使用。

4 護理體會

長托寧在有機磷農藥中毒患者救治中的護理常規與傳統阿托品解毒相似，包括迅速有效徹底清除毒物，保持呼吸道通暢，嚴密觀察病情變化，維持生命體征平穩，維持水、電解質、酸堿平衡，做好飲食護理等相關措施。但在數十例的臨床應用與對比觀察中，發現有一些特殊之處，現總結如下：

4.1 做好長托寧使用的前期解釋工作

在治療護理中，患者及家屬對長托寧的使用不了解，尤其是患者親屬中有非急診內科專業的醫學人員更需解釋，因其很容易誤導家屬的認識。與阿托品相比，初期治療費用較高，尤其是對于農村患者來說，心理上有一定的顧慮和擔憂。使用前、使用中都要配合醫生同患者及家屬解釋用藥的目的、效果，及其具有初期費用高而住院時間短、總費用低、遠期效果好等優點。贏得患者及家屬的理解，全程配合治療與護理，和諧醫患關系。

4.2 迅速“長托寧”化，及時做好記錄

與阿托品一樣，用于有機磷農藥中毒解救時遵循早期、足量、快速“長托寧”化原則，一旦確診，早期足量給藥，可以在院前急救用藥或洗胃的同時用藥。使用長托寧后，口及皮膚干燥、分泌物減少反應尤為明顯，用藥后15～20 min即可見效，惡心、嘔吐、腹痛以及肌肉顫動等癥狀多在30 min內予以控制[6]。李軍[7]等研究表明，長托寧用于有機磷農藥中毒的院前急救，可更有效地控制與改善M和N樣癥狀與中樞神經系統癥狀，便于現場急救與轉運、途中停車，重復用藥少，用藥途徑方便，提高院前急救質量。護理人員要及時記錄第一次用藥時間，出現“長托寧化”的時間、用藥后的不良反應、使用量、膽堿酯酶的活力等，及時反饋給醫生，有利于醫生調整長托寧的用量和其他治療方案。

4.3 果斷呼吸支持，注意氣道濕化

有機磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制。如果發生呼吸衰竭，必將迅速發展為呼吸循環衰竭。患者不但面臨死亡威脅，而且循環衰竭后解毒藥物難以發揮療效，因此維持患者的呼吸循環功能不僅是救治中毒患者的首要措施，也是解毒藥物發揮療效的基礎[8]。故維持呼吸功能非常重要。一旦出現呼吸頻率加快＞35次/min或＜10次/min、呼吸明顯費力、SpO2＜90%、血氣分析示急性呼吸衰竭，要果斷施行呼吸機支持。應立即氣管插管或氣管切開行機械通氣，通氣模式可選用SIMV+PSV，血氣分析指導呼吸參數的調節。由于長托寧抑制腺體分泌作用較阿托品強，很容易造成痰液黏稠，痰痂形成，導致氣道壓升高甚至氣道阻塞。臨床護理中要及時吸痰，加強氣道濕化，采取霧化吸入或氣管內持續滴入濕化液，定時翻身叩背，促進排痰。

4.4 更新觀念，注意“長托寧化”與“阿托品化”的區別

由于長托寧僅對M1、M3受體有親和力，而對M2受體親和力小，故不會對心臟產生明顯作用。“長托寧化”的標準：①瞳孔較前擴大（不超過3 mm），且不再縮小；②皮膚發紅不明顯，口干（口腔分泌物減少），皮膚干燥；③肺部濕性啰音顯著消失；④心率不低于正常值，常維持在80～100次／min；⑤輕度躁動不安，而“阿托品化”的原則是瞳孔較前擴大（不超過5 mm）,且不再縮小；顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率加快（≥120次／min）。故“長托寧化”的標準不能以瞳孔擴大、心率增快、顏面潮紅作為指標。長托寧由于對心率的影響小，筆者認為對于老年患者和心臟病患者很有益，它避免了心率過快引起的心肌氧耗增加，降低了心血管系統發生意外的危險。

4.5 長托寧用量不足與長托寧過量的觀察

當出現M樣癥狀控制不佳，如皮膚濕冷、惡心、嘔吐、出汗、流涎、腹痛或在此基礎上病情加重，出現呼吸循環衰竭表現時，應考慮長托寧用量是否不足，必須及時報告醫生，調整用量。而使用長托寧治療過程中如出現眩暈、口干、視力模糊、譫語、尿潴留、體溫升高、幻覺、定向力障礙和昏迷等臨床表現時應警惕長托寧過量，也應立即報告醫生，酌情減量或延長給藥時間。長托寧過量后精神異常現象突出且出現較早，應將患者出現小躁動視為長托寧過量與長托寧化的分界線。長托寧過量后有可能發生墜床、傷人和自傷等意外事件，必須加強安全護理措施，加強陪護，必要時加用擋床和約束帶。但是在約束過程中應注意人性化，防止在不知不覺中給患者另外一種傷害，損傷其自尊[9]。出現狂躁不安時，除給予安定外，還可應用氟哌啶醇5～10 mg肌內注射，但須觀察氟哌啶醇的錐體外系副作用。

4.6 警惕停用長托寧后的精神異常

本組臨床觀察中發現，長托寧使用過程中長托寧過量很容易出現精神癥狀，表現為興奮、言語增多，狂躁、沖動傷人、人格改變等，停用藥物后或使用抗精神藥物絕大部分患者癥狀緩解，這與很多報道相吻合。但還有一個值得高度警惕的現象：本臨床研究中有9例患者在長托寧停藥后的一段時間內發生譫妄等精神異常，主要表現為意識障礙（包括集中、保持和轉移注意力的能力受損）、認知能力改變 （包括記憶受損、定向障礙和言語錯亂等）、知覺障礙（包括理解力障礙或出現幻覺等）、情感障礙（如出現較大的情感波動、不能控制的哭泣和煩躁不安）等，上述癥狀持續一段時間或一定時間內反復出現[10]。有2例在停藥后5 d，病情完全穩定即將出院，醫護人員及家屬放松了警惕，患者不留神外出，1例24 h清醒后回來，對外出過程無記憶；1例外出后在一小區內挨家挨戶敲門，語無倫次，被人報警后由民警遣送回醫院。其中1例因此引發醫療糾紛。本組發現老年患者發生率較高，分析發生的原因可能是中樞膽堿能系統在學習、記憶、注意力等認知功能的調節上起關鍵作用，而隨著年齡的增長，中樞膽堿能系統退行性改變，與認知功能密切相關的區域乙酰膽堿含量明顯減少，突觸前膽堿能受體數目減少，乙酰膽堿與中樞膽堿能受體結合能力減弱有關。長托寧選擇性抑制M3受體，造成中樞神經系統乙酰膽堿水平的下降誘發膽堿能系統的功能改變從而誘發認知精神功能障礙。當然我們還必須重視患者內環境的調節和糾正缺氧狀態，減輕精神癥狀的程度，縮短其持續時間。

停用長托寧后一段時間內的精神異常必須引起護理人員高度重視，加強看護患者，防止發生意外。特別是患者停藥后，由于病情穩定而疏忽護理觀察，患者可能作出不可思議的舉動甚至離院出走，后果不堪設想。出院時應向患者家屬交代需休息2～3周，不可單獨外出。加強與患者的溝通，給予心理安慰，引導情感合理發泄。加強與家屬溝通，給予解釋并得到他們的支持，預防醫療糾紛。

[1]丁鎢,倪為民.職業病、中毒、物理損傷診斷手冊[M].上海:上海醫科大學出版社,1994:441-443.

[2]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術[M].北京:軍事醫學科學出版社,2004:55-105.

[3]王棣馨,但伶.鹽酸戊乙奎醚預先給藥對失血性休克大鼠急性肺損傷時NF-κB活性的影響[J].中華麻醉學雜志,2010,30(4):497.

[4]艾艷秋,李寧.鹽酸戊乙奎醚對心臟瓣膜置換術患者CPB期間心肌NF-κB活性及血漿TNF-α水平的影響[J].中華麻醉學雜志,2010,30(2):174.

[5]郭英,謝建平.鹽酸戊乙奎醚藥理研究及臨床應用的新進展[J].華西醫學,2004,19(4):702.

[6]劉衛星.長托寧治療有機磷殺蟲藥中毒患者的護理[J].護理學雜志,2007,22(17):72.

[7]李軍,潘興壽.長托寧聯合氯磷定用于急性有機磷農藥中毒院前急救效果觀察[J].廣西醫科大學學報,2006,23(5):358.

[8]徐欽,羅仕蘭,夏瑾.重度有機磷中毒伴呼吸衰竭患者行機械通氣治療研究[J].重慶醫學,2008,37(22):2531-2532.

[9]萬梅,關純,章泰來.從保護性約束到人性化約束[J].臨床護理雜志,2006,5(1):59.

[10]吳新民.麻醉學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2009:462.