室壁局部功能測定對靶劑量培哚普利聯合美托洛爾治療急性心肌梗死合并心功能不全療效評價

倪 華，劉澄英，沙江明，邵 榮，申 怡，高春恒,王東升

東南大學附屬江陰市人民醫院，江蘇江陰 214400

急性心肌梗死（AMI）患者梗死區節段性室壁運動異常的檢測及評價對急性心肌梗死的早期診斷、治療和預后的判斷具有重要意義，有資料表明，RT-3DE是客觀評估左室壁各節段局部容積及射血分數的可靠方法[1]。本研究利用RT-3DE的左室16個節段的局部舒張末期容積（REDV）、收縮末期容積（RESV）、左室節段射血分數-時間曲線（REF-TC）值評價靶劑量培哚普利聯合美托洛爾治療AMI合并左心功能不全的臨床療效。筆者自2007年10月開始使用靶劑量血管緊張素轉換酶抑制劑培哚普利（8 mg/d）聯合β受體阻滯劑倍他樂克（200 mg/d）治療AMI合并左心功能不全，并取得了良好療效，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2010年6月在我院住院并確診的AMI合并左心功能不全患者，共46例，其診斷符合ACC/AHA 1999年修訂的AMI治療指南標準且LVEF≤40%，隨機分為兩組。對照組23例，男14例，女9例，年齡54～79歲，平均（63.3±18.2）歲。 治療組 23例，男 13例，女 10例，年齡 52～78 歲，平均（64.8±19.5）歲。 排除標準：心率＜55 次/min，收縮壓＜90 mm Hg，心房顫動、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、腎功能不全，及使用培哚普利過程中出現頑固咳嗽等患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 美國Philips公司生產的Philips IE33型實時三維心臟超聲診斷儀。配有二維S5-1探頭，頻率為1.0～5.0 MHz；實時三維X3-1探頭，頻率為1.0～3.0 MHz；換能器晶片呈矩陣排列。本機具有實時三維在機QLAB 3DQ Advanced定量分析軟件程序，可進行容積定量分析。RT-3DE檢查：啟用實時三維X3-1探頭，受檢者取左側臥位。連接心電圖同步記錄Ⅱ導心電圖，將X3-1矩陣探頭置于心尖部，在心尖四腔觀方位上仔細調整探頭聲束方向，得到理想的左室圖像后，囑患者屏氣，啟動全容積顯像模式，經心電圖觸發，收集4個相鄰的 15°×60°的塊狀立體圖像，形成 60°×60°的寬角金字塔樣全容積成像三維數據庫，將采集好的全容積動態三維數據存人硬盤，待機后進行定量分析。通過QLAB 3DQ Advanced定量分析程序，儀器自動描繪出動態三維心內膜輪廓，顯示左室容積-時間曲線。若儀器描繪的心內膜與實際吻合不佳，手動逐幀做局部調整，使其達到最佳吻合。通過左室容積-時間曲線可得出 RLVEF、REDV、RESV、REF-TC 值。

1.2.2 方法 所有患者均接受AMI的常規治療，包括阿司匹林和（或）氯吡格雷、硝酸酯類、常規劑量的美托洛爾（商品名：倍他樂克，12.5～25 mg，每日 2 次）、培哚普利（商品名：雅施達 2～4 mg，每日1次）、溶栓治療或PCI等；治療組在此基礎上給予靶劑量的培哚普利，起始劑量為2 mg/d，根據血壓情況逐漸加量，靶劑量為8 mg/d；如患者無嚴重心力衰竭則同時加用琥珀酸美托洛爾，起始量為12.5 mg，2次/d口服，15～30 d后根據病情及患者耐受程度每1～2周逐漸增加劑量，靶劑量為200 mg/d[2]。如患者有較嚴重心力衰竭則在心功能相對穩定后加用琥珀酸美托洛爾，方案同前?；颊咦≡褐委?周左右調整用藥，出院后前3個月每半個月門診復查1次，以后每月隨診1次，維持治療半年以上。

觀察患者治療中的癥狀、心率、血壓，并根據心率、血壓調整培哚普利及美托洛爾的劑量，使收縮壓維持在90 mm Hg以上，靜息心率＞55次/min。治療6個月后復查心臟超聲，測量方法及數據同前。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件統計，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，治療前后比較用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后LVEF值比較

治療前兩組間LVEF值差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組LVEF值與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），治療6個月后治療組LVEF值與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組間治療前后RLVEF值分級的比較（x±s）

2.2 治療前后基底段各運動異常節段、運動正常節段及其REF比較

見表2。

2.3 治療前后中間段各運動異常節段、運動正常節段及其REF比較

見表3。

2.4 治療前后心尖段各運動異常節段、運動正常節段及其REF比較

見表4。

治療組（23例）治療前共檢出心肌運動異常節段143個，正常節段共225個，治療后共檢出心肌運動異常節段84個，正常節段共284個；對照組（23）治療前共檢出心肌運動異常節段149個，正常節段共219個，治療后共檢出心肌運動異常節段110個，正常節段共258個；與對應運動正常節段比較，梗死節段REF明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組梗死節段REF均較治療前有改善，差異有統計學意義（P＜0.05），其中治療組REF治療后前壁及間壁改善與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組間治療前后基底段各REF的比較（x±s）

表3 兩組間治療前后中間段REF的比較（x±s）

表4 兩組間治療前后心尖段REF的比較（x±s）

2.5 不良反應

治療過程中出現2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，未予停藥，用藥前后血常規、電解質、肝功能、腎功能及血糖差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

AMI是臨床常見疾病，是冠心病死亡的主要原因之一 ，嚴重威脅患者生命，AMI的病理生理學主要有心臟收縮功能損害、舒張功能損害、血流動力學的改變、病理性心室結構改變等。有研究表明，在AMI早期，最早出現的異常是室壁節段性運動不良，隨后于梗死后數小時內出現左室重構（LVRM），其主要表現為梗死區變薄和膨出以及非梗死區的代償性肥厚，其重構過程持續較長時間。其中神經激素-細胞因子系統的激活對心臟重塑起著重要的促進作用，此外心肌損傷的加重又進一步激活神經激素-細胞因子，形成惡性循環[3]，大量資料證實，心肌梗死后應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）通過影響左室重塑、減輕心室過度擴張，對某些心肌梗死后的患者有價值。因此早期應用ACEI類藥物防止和延緩心肌重塑的發展是AMI恢復期治療的重點之一。ACEI有抑制心肌組織的腎素-血管緊張素系統（RAS）的作用，使ATⅠ生成ATⅡ減少，又可抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平和神經內分泌作用，逆轉左室肥厚和重塑，能提高運動耐量，改善生活質量[4]。

培哚普利抑制ACEI的轉化，抑制緩激肽的降解，增加循環前列腺素水平，擴張外周動脈和靜脈系統，降低心臟前后負荷，抑制RAS，防止心室重塑，改善心肌舒張功能，從而提高左室容積貯備[5]；培哚普利還能通過增加心肌細胞線粒體內鈣離子復位，提高心肌細胞收縮力，使下調的β受體密度上升，同時不增加心室率，從而減少了心肌工作耗氧量，患者心肌貯備功能得以改善，增強耐缺氧能力[13]。

歐洲心臟病學會（ESC）指南[6]示，β受體阻滯劑能夠改善心力衰竭的心臟功能，美托洛爾作為β受體阻滯劑，具有高度的β1受體選擇性，無內在擬交感活性，具有膜穩定性，降低自律性和抑制觸發活動，長期應用具有抗心肌重構的作用。已有大量研究證明，心肌梗死后應用β受體阻滯劑可明顯降低心肌梗死后病殘率及死亡率，早用得益多而且可長期有益。

RT-3DE能準確評價室壁運動異常的左室容積和收縮功能，與MRI、QGSPECT的相關性較二維高[7-8]。RT-3DE能對AMI治療前后缺血區和梗死區局部功能定量分析，并對AMI后左室重構進行評價[9]。

在本研究中筆者發現大劑量的培哚普利聯合美托洛爾能改善AMI后梗死區局部功能，減少缺血區范圍，尤其對前壁及間壁梗死節段REF改善效果明顯，其抗AMI后LVRM作用優于常規用藥。靶劑量美托洛爾聯合培哚普利治療AMI合并心功能不全療效確切，副作用小，值得臨床推廣。

應用實時三維超聲心動圖評價室壁局部功能尚具有一定的局限性。2DE圖像不清晰時，采集的三維圖像內膜面較模糊，定位點置放欠準確；全容積取樣范圍僅為60°扇角，心尖明顯膨大者，加墊水囊有時也不能獲取滿意圖像，部分擴大心腔仍位于取樣線以外。由于本研究樣本量較少，該結果尚需大樣本研究進一步支持。

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