高血壓腦出血術后再出血28例原因及對策

杜宏宇

安徽省六安市立醫院神經外科，安徽六安 237000

高血壓腦出血是腦血管病中的常見病和多發病，其病死率和病殘率均較高。由于開展外科手術治療，挽救了大量患者的生命，但術后易發生再出血，術后再出血是高血壓腦出血術后最為兇險的并發癥之一，其預后更差。為了探討影響高血壓腦出血術后再出血的相關因素，對我院28例患者的臨床資料進行相關因素分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年1月～2009年12月發生高血壓腦出血術后再出血患者28例，其中，男18例，女10例；年齡＜50歲10例，≥50歲 18例，平均（59.5±3.9）歲；有吸煙史 12例，有飲酒史者11例；第一次手術采用直切口小骨窗血腫清除18 例（18/116），去骨瓣減壓血腫清除 10 例（10/104）；術后再出血部位：基底節區20例，丘腦出血4例，腦葉出血3例，小腦出血1例；術后再出血時間12 h以內18例，12 h以上10例；一側瞳孔散大10例，雙瞳孔散大3例。

1.2 方法

對本組28例患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、術后血壓控制、初次手術時間以及第二次手術方式等進行賦值（表1），分析各種變量與術后再出血的關系。

表1 主要研究因素與賦值方法

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，對相關因素進行單因素非條件Logistic回歸分析，篩選出高血壓腦出血術后再出血的相關因素，再行多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單因素回歸分析發現患者吸煙史、飲酒史、術后血壓控制、初次手術時間和第二次手術方式均為患者術后再出血的獨立相關因素，并由多因素回歸分析發現，有吸煙、飲酒史，第一次手術術后血壓波動≥30%，且初次手術時間在發病后24 h以外，并第二次手術方式選擇直切口小骨窗血腫清除的患者容易發生再次手術術后再出血。見表2。

表2 腦出血術后再出血多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

腦出血患者在出血后24 h內手術能及時解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫周圍組織的水腫和壞死，促使神經功能最大限度的恢復，且手術時機越早，神經功能恢復愈好[1]。本組主要分析我院高血壓腦出血術后再出血的28例患者，分析引起再出血的原因并提出相應的對策，發現有吸煙、飲酒史，第一次手術術后血壓波動＞30%，且初次手術時間在發病后24 h以外，并第二次手術方式選擇直切口小骨窗血腫清除的患者容易發生再次手術術后再出血。

對于高血壓腦出血術后再出血患者，早期診斷是關鍵，一旦患者術后出現難以控制的高血壓，并發現減壓窗的壓力進行性上升，此時應高度懷疑再出血的可能，需要及時行頭顱CT檢查確診，而不能等到患者出現瞳孔變化的時候才進行處理。本組發現第一次手術的時間也是患者術后再出血的獨立危險因素，術前向患者詳細收集病史、做全面的體格檢查，認真閱片，綜合分析，制訂出手術方案及應急預案，血壓高于26.6/16.0 kPa者，應先將血壓降至安全范圍后再行手術，對出血灶不規則及長期酗酒者、糖尿病患者、有出血傾向者，應使用腎上腺素冰鹽水作為沖洗液，并靜脈使用止血劑，直至安全拔管后[2]。此外各術中因素中，止血困難或止血不徹底是腦出血術后再出血的高危因素。術中未能將活動性出血點電凝住，靠止血海綿暫時壓迫容易繼續出血，術中未能將血腫腔四壁完全直視下暴露，容易遺漏小出血點，可致術后再出血，皮下大血管活動性出血，若硬膜縫合不嚴密則流入原血腫腔[3]。術后血壓的控制也非常重要，血壓越高，血流沖擊力越大，當血流沖擊力超過出血部位血栓附著力時，即穿破而再出血，此時要避免患者呼吸道不暢和情緒激動，并且對于術后高血壓者，在排除顱內高壓引起的情況外，可給予硝酸甘油、酚妥拉明或硝普鈉持續靜脈輸注，嚴格控制藥物的濃度和速度，避免血壓出現大的波動，患者意識好轉后可給予口服降壓藥[4]。手術方式選擇上，小骨窗開顱及引流手術只是為了方便快捷地清除血腫，而不能在直視下止血，在局麻下進行，手術創傷的刺激，使患者不能很好配合手術，并且術中、術后對患者呼吸道的管理造成不便，術中、術后患者血壓波動太大，增加了術后早期再出血的可能性[5]。

再出血的預防，重點是密切監測患者的病情變化，嚴密觀察患者血壓和手術傷口情況，適當應用擴血管藥物，并積極使用抗生素預防和治療肺部感染，同時術中止血的手法要求較嚴格，以避免遺漏出血病灶，并且需要監測患者凝血功能，一旦發生再出血，立即選擇適當的方法進行積極搶救。同時也要注意患者術后體位，清除血腫后顱內壓暫時減低，但頭部的快速移動可加大腦組織的活動度，引起血管撕裂導致新的出血，因此，術后2～3 d應注意患者體位，翻身動作輕柔緩慢[6-7]。所以對于有吸煙、飲酒史，術后血壓控制不佳，并且第二次手術選擇小骨窗血腫清除的患者應特別注意防治術后再出血的發生。

[1]陶玉銘,張齊剛,孫茂琦,等.高血壓腦出血手術后再出血相關因素分析(附18例報告)[J].解剖與臨床,2009,14(4):259-261.

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[3]戚建國,張合林,展如才,等.高血壓腦出血術后再出血原因及預防措施[J].中國醫療前沿,2008,3(8):17-18.

[4]郭志強.高血壓腦出血術后再出血的原因及對策[J].徐州醫學院學報,2010,30(7):438-439.

[5]趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:208.

[6]馬德年.高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策[J].山東醫藥,2010,50(35):63-64.

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