動態心電圖聯合運動平板試驗診斷冠心病的臨床價值

陸永靈

廣西壯自治區梧州市人民醫院心內科，廣西梧州 543000

動態心電圖（Holter）與平板運動試驗（TET）是兩項無創、簡單、安全而有效的臨床監測方法，它們分別從不同角度反映冠心病心肌缺血的改變，對冠心病心肌缺血都有較高的診斷價值[1]。本研究采用Holter與TET聯合診斷冠心病，并與冠脈造影結果進行比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2011年1月心內科收治的疑似冠心病患者175例，入院時均有胸悶、胸痛、氣短、心悸等可疑冠心病表現，經超聲心動圖檢查排除高血壓心臟病、心瓣膜病以及心肌病等。其中，男103例，女72例，年齡43～76歲，平均（53.6±9.1）歲；穩定型心絞痛23例，不穩定型心絞痛2例，陳舊性心梗2例。入院后所有患者在2周內完成Holter和TET檢查，間隔2周以上行冠脈造影檢查。

1.2 方法

運動平板試驗采用秦皇島市康泰醫學系統有限公司的康泰8000平板試驗檢測儀，運用修正Bruce運動平板方案進行。運動終止標準是：①發作心絞痛，②達到目標心率；③運動中出現典型ST-T改變；④嚴重心律失常；⑤患者不能堅持；⑥血壓下降＞20 mm Hg或收縮壓升高＞220 mm Hg。陽性標準是：①運動出現典型心絞痛；②運動中或運動后出現J點后80 ms處ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，若運動前原有ST段下移，運動后應在原有基礎上再下移0.1 mV，且持續2 min以上[2]。24 h動態心電圖機為美國康泰4000動態心電分析儀，Holter陽性：R波為主的導聯，J點后80 ms處ST段水平及下斜型壓低≥11 mm，且持續時間≥1 min，心肌缺血兩次發作至少間隔1 min以上；與癥狀相對應的ST段上抬＞0.1 mV冠脈造影采用北京萬東公司DGC3000大型血管造影機進行，如果所檢測冠脈分支管徑減少≥50%即診斷為冠心病。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0進行處理，選用配對χ2檢驗，兩組間均數比較應用t檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種方法檢查陽性結果比較

冠脈造影檢出敏感性與24 h動態心電圖法差異無統計學意義（Z=-0.258，P=0.796），冠脈造影與運動平板試驗法檢出敏感性差異亦無統計學意義（Z=-0.775，P=0.439）。見表1。

表1 三種方法檢查陽性結果比較（例）

2.2 單用與聯合檢測對血管病變的敏感性比較

本組103例冠脈造影陽性患者中，24 h動態心電圖陽性發現72例陽性患者，運動平板試驗陽性發現70例陽性患者，而聯合檢測共發現107例陽性患者。

表2 單用與聯合檢測對血管病變的敏感性比較[n（%）]

3 討論

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄，影響心肌供血所致。冠脈造影能直接顯示狹窄的冠脈，是診斷冠心病的金標準。心電圖、運動平板作為無創、簡便的方法常用于冠心病的診斷[3]。本組選用175例存在胸悶、胸痛、氣短、心悸等可疑冠心病表現的患者，入院后所有患者在2周內完成Holter和TET檢查，間隔2周以上行冠脈造影檢查，比較3種方法檢查陽性結果以及單用Holter或TET與聯合檢測對血管病變的敏感性。

TET是通過適量運動來增加心臟負荷，使心肌耗氧量增加，已有病變的冠狀動脈不能相應地增加其血流量以滿足心肌代謝需要，從而誘發心肌缺血，導致心電圖異常改變，通過采集和分析患者在運動過程中的心電圖變化，對隱性冠心病進行心肌缺血的定位和定量評估[4]，其陽性率與冠脈病變的數量及范圍有關，本組單用TET后，共發現單支病變30例，雙支病變28例，多支病變12例，其敏感性與冠脈造影差異無統計學意義。動態心電圖技術于1947年由Holter首先應用于監測心臟電活動的研究，目前已成為臨床心血管領域中非創傷性檢查的重要診斷方法之一，是監測日常生活心肌缺血的常用方法，因為活動與安靜、體位改變、排便、排尿、屏氣動作、藥物作用以及心率變化均可能引起缺血性ST-T改變[5-7]。

應用Holter結合TET診斷冠心病，可以記錄到患者除運動以外靜息狀態下心肌缺血發作的情況，對患者檢查期間的所有心律失常均有記錄，尤其對于適老年、行動不便以及不能耐受劇烈運動的患者，根據兩者檢測心肌缺血的機制和觀察指標的不同，起到互補的效果，有效減少漏診率，提高陽性的診斷率。本組單用24h動態心電圖檢查，發現單支病變31例，雙支病變30例，多支病變11例，亦與冠脈造影的敏感性差異無統計學意義，在聯合應用兩者時，如有兩項結果為陽性時診斷為陽性，兩項結果均為陰性才診斷為陰性，則特異性可以提高到100%，陽性預測值達到94.4%（68/72），均明顯高于單用其中一種的值。本組共出現4例假陽性患者，對于Holter與ETE聯合檢查明顯陽性而冠脈造影陰性的患者，考慮是微血管病變所致或是植物神經功能紊亂引起的心肌血流兒茶酚胺高敏感性非特異性ST-T改變。

冠脈造影可明確有無冠狀動脈狹窄及狹窄的部位和嚴重程度，是指導正確選擇冠心病治療方法的重要手段，但冠脈造影檢測費用高，具有一定的創傷和風險，在基層醫院不能廣泛開展[8]。本組通過統計聯合運動平板試驗和24 h動態心電圖檢查發現，聯合檢測對各種數量冠脈病變檢出敏感性均高于單用運動平板試驗或24 h動態心電圖檢查，兩者聯合檢測冠心病能做到無創、簡單、安全，在保證診斷敏感性的前提下，減少了患者的醫療費用。

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