右美托咪定用于困難氣道患者清醒氣管插管鎮靜的效用

劉應權

（四川省甘孜州人民醫院手術室，四川 甘孜 626000）

1 資料與方法

對存在困難呼吸道的全麻患者，最安全的方法是讓患者在清醒狀態下接受氣管插管。但清醒患者易緊張、焦慮，而且氣管插管時窺喉和對氣管的強烈刺激等均會使血流動力學發生劇烈變化。因此，必須使用適當的鎮靜劑以減少患者的痛苦，盡量保持心血管的穩定性。本文觀察了用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）鎮靜，對困難氣道的全麻患者進行纖維支氣管鏡引導下經鼻腔清醒氣管插管的臨床效果。

1.1 資料

本研究經過醫院倫理委員會審查批準，所有患者簽署知情同意書后參加本研究。選取甘孜州人民醫院2010年1月至12月，麻醉前評估為困難氣道的患者42例，男30例，女12例，年齡19～68歲，平均（72.0±2.2）歲。隨機分為兩組：C組為對照組（n=21），D組為右美托咪定組（n=21）?；颊呷脒x標準：術前氣道評估Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級，甲頦距離＜6cm，張口度＜3cm，符合任何一項者或有頸部活動受限者。病例排除標準：①竇緩或病竇綜合征者；②明顯肝腎功能不全者。

表1 患者不同時間點觀察指標的變化（±s，n=21）

表1 患者不同時間點觀察指標的變化（±s，n=21）

注：T1與T2比較，*P＜0.05；T2與T3比較，#P＜0.05；C組與D組比較，▲P＜0.05

組別 例數 時間點 MAP（mmHg） HR（次/分） SpO2（%） PETCO2（mm Hg） Ramsay評分（分）D組 21 T1 90±11 76±13 96.1±1.5 37.1±1.4 2.0±0 T2 73±10* 66±11* 99.2±0.8* 38.1±2.1 3.1±0.6*T3 75±12 68±10 99.0±0.8 37.4±1.8 2.8±0.4 C組 21 T1 88±12 74±15 96.5±1.3 36.9±1.8 2.0±0 T2 87±13▲ 73±16▲ 99.2±0.8* 36.9±1.5 1.8±0.6▲T3 102±9#▲ 92±12#▲ 99.1±0.7 36.6±1.4 1.5±0.5▲

1.2 方法

患者未用其他輔助藥，進入手術室后常規監測無創血壓（NIBp），心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），呼氣末CO2分壓（PETCO2），每2min記錄一次，記錄基礎值后給患者吸氧。鹽酸右美托咪定用0.9%生理鹽水稀釋成4μg/mL。開放上肢靜脈，靜脈滴注復方電解質液1mL/kg后，D組泵入右美托咪定0.6μg/kg（10分鐘泵注完畢）。C組用同樣方式靜脈注射生理鹽水。用2%丁卡因對鼻腔及咽喉部噴霧表面麻醉，1%麻黃素0.5mL滴注插管側鼻腔，以收縮血管，減少出血。本組患者均無法準確定位環甲膜位置，未進行氣管表面麻醉。5min后由一名技術熟練的麻醉醫師進行纖維支氣管鏡引導的經鼻腔氣管插管。

1.3 觀察指標

①觀察患者平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、PETCO2、Ramsay鎮靜評分在下列時間點的值：輸注右美托咪定前測量的基礎值（T1）；輸注右美托咪定過程中（T2）MAP、HR、SpO2的最低值和PETCO2、Ramsay鎮靜評分的最高值；插管過程中（T3）上述指標的最高值。②觀察患者對插管的耐受程度：Ⅳ級為插管沒有不適，完全可以耐受；Ⅲ級為插管有輕微不適，容易耐受；Ⅱ級為插管有明顯不適，勉強可以耐受；Ⅰ級為插管不能耐受，掙扎反抗而不能進行插管。將Ⅰ、Ⅱ級視為耐受差，Ⅲ、Ⅳ級視為耐受良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS統計軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較用t檢驗，組內不同時間點比較用方差分析，差異有統計學意義，再進行兩兩比較；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者性別、年齡、體質量、病種比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 患者鎮靜程度

基礎Ramsay評分為2分。D組泵注右美托咪定后，患者鎮靜程度加深，Ramsay評分升高，但易于喚醒，插管過程中鎮靜較好（P＜0.05）。C組Ramsay評分無變化（P＞0.05），但插管中患者鎮靜程度差，見表1。

2.3 循環和呼吸變化

D組血壓、心率降低（P＜0.05），但能維持于可接受的范圍；SpO2和PETCO2無變化（P＞0.05）；插管中血壓、心率輕度升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；而C組患者插管中血壓、心率明顯升高（P＜0.05），見表1。

2.4 插管耐受情況

C組有2例患者不能耐受插管，反復勸說并在插管后立即靜推丙泊酚和肌松劑，17例患者勉強耐受。D組20例患者均耐受清醒氣管插管，耐受良好率D組高于C組（P＜0.05），見表2。

表2 患者插管耐受情況（例，n=21）

3 討 論

臨床上通常使用咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、七氟烷等麻醉藥對清醒氣管插管的患者進行鎮靜，此類藥物在產生鎮靜作用的同時，容易引起呼吸抑制[1]。而且，此類藥物在鎮靜劑量時不能抑制插管時的血流動力學變化及應激反應，對患者產生不利影響[2,3]。

Dex是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，其α2受體選擇性（α2∶αl）為1620∶l[4]。α2腎上腺素能受體廣泛存在于中樞神經系統、外周神經和自主神經節中。主要機制是興奮腦和脊髓等的突觸前膜和突觸后膜的α2受體，抑制交感神經釋放去甲腎上腺素，抑制神經元放電，產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛作用，抑制交感神經活動；其他作用還包括止涎、抗寒顫和利尿等[5]。資料顯示，右美托咪定不良反應少且輕，在劑量＞1.0μg/kg時，或基礎心率比較慢的患者，需并用抗膽堿藥。注藥過快時血壓會明顯升高，因此注藥時間不能低于5min。小劑量的Dex無呼吸抑制作用[6]。Dex 1～2μg/kg在2min內靜脈注射后即刻阻塞性呼吸暫停的發生較普遍，可能與快速鎮靜有關[7]。

由于Dex的作用特點，我們嘗試用于清醒氣管插管的輔助用藥。根據預實驗的結果，本組患者選用了0.6μg/kg的Dex靜脈緩慢泵注10min，患者均出現明顯鎮靜，HR和MAP降低，SpO2正常，PETCO2略升高，但呼吸和循環指標仍然在可接受的范圍。插管過程中患者血流動力學穩定，鎮靜效果好，易于喚醒來配合插管，插管完畢還能向醫師示意插管后的耐受情況；雖然該組患者未做氣管表面麻醉，但氣管導管進入氣管時，未見患者明顯的嗆咳。表明Dex可以減輕插管反應，對氣管導管耐受良好。因此，我們認為，使用0.6μg/kg的Dex，能提供有效的鎮靜，容易喚醒，可以預防困難呼吸道處理帶來的心血管反應，不增加困難呼吸道處理的風險，尤其適用于面罩通氣有困難的患者，是比較理想的清醒氣管插管鎮靜輔助藥。

[1]萬福紅,左云霞.困難氣道處理1例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(16):3998-3999.

[2]孫志華,劉展梅,郭曲練.纖支鏡清醒插管時3種誘導方式對血液動力學反應的比較[J].中國現代醫學雜志,2010,20(5):760-762.

[3]何曉帆,張倩,金玄玉.瑞芬太尼和丙泊酚持續靜脈注射在困難氣道清醒插管中的應用比較[J].中國實用口腔科雜志,2008,1(7):427-428.

[4]Khall ZP,Fergusen CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline-rcepter agonists[J].Anaesthesia,1999,54(2):146-165.

[5]Bylund DB.Pharmacological characteristics of alpha-2adrenergic receptor subtypes[J].Mol Pharmacol,1992,42(1):1-5.

[6]Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et a1.Effects of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:periopertive haemodynamic and anesthestic requirments[J].Drugs RD,2006,7(1):43-52.

[7]Belleville JP,Ward DS,Bloor BC,et a1.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,1992,77(6):1125-1133.