陰式子宮切除術與腹式子宮切除術的臨床對照研究

席秀榮

（河南省直第三人民醫(yī)院婦產科，河南 鄭州 450000）

子宮切除術是婦科常見的手術，其傳統(tǒng)手術方式為經腹手術。近年來，由于微創(chuàng)理念的提倡，使陰式子宮切除術日益受重視。為比較陰式子宮切除術與傳統(tǒng)的剖腹子宮切除術的臨床效果，現(xiàn)將河南省直第三人民醫(yī)院2008年4月至2010年10月年進行的陰式子宮切除術與剖腹子宮切除術的患者的臨床資料進行分析比較，以探討此種手術方法的臨床價值。

表1 兩種術式的術中和術后情況比較（±s）

表1 兩種術式的術中和術后情況比較（±s）

注：與腹式組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（mL） 恢復排氣時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d） 術后切口感染（例，%）腹式組 86 105±15 130±25 27±7 29±5 6.3±1.2 6（7.0）陰式組 66 85±12* 92±15* 18±6* 21±3* 5.1±1.1* 4（6.7）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2010年10月，河南省直第三人民醫(yī)院行子宮切除手術152例，年齡36～61歲，平均47歲，體質量46～79kg，其中行陰式子宮切除術（陰式組）66例，經腹子宮切除術（腹式組）86例。兩組患者病種包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、嚴重功能失調性子宮出血，子宮內膜異位癥等，均有經陰道分娩史，子宮大?。?2孕周，且術前均行宮頸黏液及細胞學檢查、白帶常規(guī)檢查、宮腔分段診刮、盆腔B超以排除惡性腫瘤、盆腔嚴重粘連、闊韌帶肌瘤及生殖道炎癥；兩組患者均無腹部手術史，無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、哮喘和出血性疾病。兩組患者在年齡、體重，疾病種類、子宮大小各方面無統(tǒng)計差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 手術方法

①陰式全子宮切除術：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導尿排空膀胱，行陰道雙合診檢查，再次確定子宮活動度、大小、位置和形狀以及后穹窿寬度、深度和游離度；牽引宮頸，鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，輕輕上下移動找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝，在其下0.5cm處切開陰道黏膜達宮頸表面筋膜，組織剪尖端緊貼宮頸剪開子宮直腸窩腹膜，并左右延長切口3～4cm，牽引宮頸，在膀胱宮頸附著最低點下0.2cm處用電刀切開宮頸陰道交界處黏膜，在雙側子宮骶韌帶和主韌帶位置鉗夾、切斷，縫扎雙側骶韌帶和主韌帶斷端，貼近宮頸處理雙側子宮血管束；沿子宮后壁伸入闊韌帶拉鉤，由宮底滑至宮角，向下牽引在鉗間處理圓韌帶，輸卵管、卵巢固有韌帶；若子宮較大難以取出時，需應用對半切開去核術、粉碎術及肌瘤剔出式等減小子宮體積的技術；術中將附件斷端、骶韌帶斷端前后腹膜縫合于陰道頂端；術畢陰道填塞碘仿紗條（24h后取出），留置尿管24～48h。②剖腹全子宮切除術：采用傳統(tǒng)的剖腹子宮切除術，縫合后腹膜。兩組患者術后均使用鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛50h。

1.3 觀察指標

對兩組患者手術時間、術中出血量、恢復肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院天數(shù)及術后切口感染情況進行比較，術后隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術均順利完成，陰式組無中轉剖腹手術，未發(fā)生膀胱或直腸損傷。兩組術后切口感染率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），陰式組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間均少于腹式組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 隨訪結果：術后隨訪3個月，兩組均無下腹墜痛，性生活滿意；陰檢及盆腔槍查，陰式組陰道殘端愈合好，無息肉，盆腔無炎性包塊及血腫。

3 討 論

子宮切除是婦科的基本手術，經腹子宮切除術是傳統(tǒng)手術方法，手術操作較統(tǒng)一規(guī)范，器械要求不高，腹壁切口大，手術視野暴露清楚，能完成各種婦科手術。其適應證廣泛，不受子宮大小、盆腔粘連、腫瘤性質的限制，手術切口足夠，可很好地進行腹腔探查。因其創(chuàng)傷較大，手術時間長，出血較多，恢復慢，體表有較大瘢痕，使目前越來越多的患者不愿接受此類術式[1]。但對一些子宮較大、惡性腫瘤或盆腔重度粘連者仍是最好的手術方法。陰式子宮切除術已有180多年歷史，國外文獻報道陰式子宮切除術達到子宮切除術的80%～90%，尤其對有較嚴重并發(fā)癥不能耐受開腹手術的患者是一種理想的術式[2]。以往，陰式子宮切除術僅用于子宮脫垂患者，目前已廣泛用于無生殖道脫垂又有子宮切除術指征的患者[3]。陰式子宮切除術的優(yōu)點包括：創(chuàng)傷小，術中出血少；因無需開腹及沖洗盆腔，不影響術后的腸功能恢復，患者進食早，可減少補液量，也減少了術后發(fā)生盆腔粘連的機會[4]；同時，腹部無切口，對患者術后活動影響較小，身體恢復快；而且腹部無手術瘢痕，無外觀改變，對患者的滿意度較高。本組結果表明陰式組術中出血量、術后排氣時間及住院時間均優(yōu)于腹式組（P＜0.05），體現(xiàn)了陰式子宮手術的優(yōu)越性。

但是，必須指出的是，陰式子宮切除由于術野狹小，部位深，暴露欠佳，如手術操作不當易發(fā)生膀胱、直腸及輸尿管損傷，手術指征具有一定的局限[5]。在確定施行陰式手術前，要認真對患者的子宮大小及活動度進行評估，嚴格選擇適應癥；要求術者要非常熟悉局部解剖結構，具有熟練的手術操作技巧。本組選擇的病例均為子宮大小＜12周，子宮活動度好，盆腔無嚴重粘連的良性疾病，對惡性腫瘤或子宮較大、盆腔重度粘連者而估計手術難度大的患者，仍宜選擇經腹子宮切除，不適用陰式子宮切除術。施行陰式子宮切除術，應正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，注意避免損傷膀胱及直腸；輕柔操作，結扎牢靠，預防出血；術后要保持大便通暢，避免腹壓驟變引起血管和殘端滑脫。

綜上所述，陰式子宮切除較傳統(tǒng)的經腹式子宮切除具有確切的臨床優(yōu)勢，符合微創(chuàng)手術學的發(fā)展趨勢，值得臨床推廣。

[1]朱蘭,郎景和,劉珠鳳,等.三種途徑子宮切除術的臨床評估[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(10):62.

[2]Kovac SR.Guidelines to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynecol,1995,85(6):18-23.

[3]柳曉春,謝慶煌.非脫垂子宮經陰道切除術[J].實用婦產科雜志,2000,16(2):64.

[4]伍鳳莉,羅立華.陰式子宮切除術適應癥及并發(fā)癥探討[J].實用婦產科雜志,2005,7(21):439-440.

[5]夏恩蘭.子宮切除手術的選擇[J].中華婦產科雜志,2005,40(10):716-717.