“熄風化痰、活血開竅”法治療急性缺血性中風風痰瘀阻證的臨床觀察及作用機制研究

趙方方

（鄭州人民醫院中醫科，河南 鄭州 450000）

缺血性中風西醫學稱之為腦梗死，主要包括動脈粥樣硬化性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦栓塞短暫性腦缺血發作等，與心臟病、惡性腫瘤構成了人類致死的三大病因，也是成年人致殘的第一位原因。尋找有效的治療途徑和治療藥物，減輕腦缺血后的神經功能損傷、提高患者的日常生活質量，降低缺血性中風的致死率和致殘率，具有重大的現實意義和社會價值。目前中醫藥治療缺血性中風已逐漸彰顯出獨特的優勢，成為臨床和科研的主要研究方向。筆者自2008年6月至2010年6月運用中醫“熄風化痰、活血開竅”的方法，自擬中藥方治療急性缺血性中風，取得了較好的臨床效果，同時也對其作用機制和途徑進行了初步的研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組病例均選自鄭州人民醫院中醫科住院患者，將100例符合納入標準的患者，采用隨機、對照的方法，按隨機數字表分為兩組：治療組50例，其中男32例，女18例，平均年齡（61.32±9.97）歲（41～79歲），伴發高血壓病14例、糖尿病13例、冠心病5例、高脂血癥18例；對照組50例，其中男34例，女16例，平均年齡（62.09±10.30）歲，伴發高血壓病16例、糖尿病14例、冠心病4例、高脂血癥16例；兩組患者在性別、平均年齡、伴發病等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]中急性腦梗死的診斷標準。中醫證候診斷標準：參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制訂的第二代《中風病診斷與療效評定標準》[2]，辯證屬風痰瘀阻型。

1.3 疾病分期標準

①急性期：發病2周以內，中臟腑最長至1個月。②恢復期：發病2周至6個月。③后遺癥期：發病6個月以后。

1.4 治療方案

①對照組：參照2005年《中國腦血管病防治指南》中關于急性腦梗死的內科治療方法，進行神經內科的常規護理及治療：吸氧，保持呼吸道通暢；奧扎格雷鈉抗血小板聚集治療；營養支持，維持水、電解質和酸堿平衡；酌情予以腦保護、降顱內壓治療；積極控制血壓、血糖；積極預防上消化道出血、肺部感染等并發癥。②治療組:在對照組西醫治療基礎上，以“熄風化痰、活血開竅”為治療方法，加服自擬中藥方：天麻15g、白附子20g、白芥子10g、牙皂10g、半夏12g、橘紅12g、黨參10g、膽南星10g、丹參30g、紅花20g、水蛭10g、全蟲10g、遠志20g、石菖蒲20g、蘇合香2g（研末沖服）、雞血藤30g組成。每日一劑。③療程：2周為1個療程，兩組均治療2個療程，進行療效對比。

1.5 療效判定

1.5.1 中醫證候療效評定

參照《中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則》[3]，具體采用尼莫地平法，療效百分數（%）=[（治療前積分－治療后記分）/治療前積分]×100%，將中醫證候療效分為四級：①基本痊愈：中醫臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；②顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分≥70%；③有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，癥狀積分≥30%；④無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。

1.5.2 中醫證候積分

采用《中風病中醫診斷、療效評定標準》[4]中風病風痰瘀證的診斷積分原則，評價治療前后積分變化。

1.5.3 臨床神經功能缺損評分

采用1995年全國第四屆腦血管病會議制定的評分方法[5]，分別于治療前后各評定一次并進行比較。

1.5.4 日常生活能力（ADL）評價

參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的《生活質量指數（BI）評分表》，分別于治療前后各評定一次并進行比較。

1.5.5 基質金屬蛋白酶9（MMP-9）、血清內皮素1（ET-1）、超氧化物歧化酶（SOD）、白細胞介素6（IL-6）水平測定。

MMP-9檢測采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供；ET-1采用放免法檢測，SOD采用化學比色法檢測，IL-6采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒均購自南京建成生物科技有限公司，所有指標均于治療前和治療第2周后各檢測一次，按試劑盒說明書進行嚴格操作。

1.6 統計學方法

采用SPSS13.0軟件，進行統計學分析，所有數據均以均數加減標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用組間比較的秩和檢驗等，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療組與對照組在療程結束后的中醫療效比較

經檢驗，治療后兩組療效分級差異顯著，治療組療效優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療組與對照組中醫療效比較

2.2 治療組與對照組治療前后在中醫癥候積分、神經功能缺損評分、日常生活能力評分方面比較

見表2。

表2 兩組治療前后中醫癥候積分、神經功能缺損程度評分、生活質量指數評分方面比較

2.3 治療組與對照組治療前和治療第2周血清MMP-9（ng/mL）、ET-1（pg/mL）、SOD（U/mL）、IL-6（ng/L）水平測定

見表3。

3 理論探討

急性腦梗塞的發病機制及缺血后的腦損傷機制主要有以下幾個方面：

3.1 血管舒縮功能失調

內皮素1（ET-1）是由血管內皮細胞分泌的迄今所發現作用最強、持續時間最久的血管收縮因子，生理情況下，ET-1的生成和降解處于動態平衡之中[6]，但在急性腦梗死的發病過程中，缺血缺氧可造成內皮細胞受損，促使ET-1的合成和分泌急劇增加，拮抗機制則因血管內皮受損而減弱，ET-1的生成和降解平衡被破壞，急劇升高的ET-1使缺血區及周圍正常區的血管產生強烈而持久的收縮痙攣[7]，加重腦梗死中心區和半暗帶的缺血缺氧，同時又進一步加劇了血管內皮損傷，使其通透性大大增強，大分子物質更易于流通進入，造成了內皮腫脹和血管狹窄，形成了互為因果的惡性循環，加重了缺血區神經功能損傷。

3.2 自由基損傷及氧化-抗氧化系統平衡破壞

自由基是未配對電子的原子或原子團[8]，具有較強的氧化能力，機體正常代謝可產生少量自由基，但體內同時存在著抗氧化防御系統，而超氧化物歧化酶（SOD）就是一種具有自由基清除作用的活性酶，它能夠通過歧化方式清除機體代謝過程中產生的超氧陰離子，防止氧自由基對神經細胞的毒性損傷，對維持機體的氧化-抗氧化平衡起著關鍵作用[9]。急性腦梗死缺血缺氧的病理改變下，大量自由基的生成超過了SOD的清除能力，使SOD的活力急劇下降，機體的氧化-抗氧化平衡被破壞，自由基可導致脂質過氧化反應，最終使神經細胞發生凋亡、壞死。

表3 兩組治療前和治療第2周血清MMP-9、ET-1、SOD、IL-6水平比較

3.3 炎性反應損傷[11]

白細胞介素6 （IL-6）是介導和參與ACI病理過程的主要炎性介質。正常生理情況下，IL-6在腦內的含量很低，但急性腦梗塞發病時，缺血缺氧改變使腦組織、血漿和腦脊液中的IL-6水平明顯上調，能夠刺激血管內皮細胞表達黏附分子和趨化因子，介導白細胞的黏附聚集和浸潤，引起過度炎性反應[12]，促進神經毒性物質如興奮性氨基酸、一氧化氮等的釋放，引起神經細胞毒性損害，同時又增加了血管內皮細胞和血腦屏障的通透性，使大量炎性細胞進入腦組織，加重腦組織的炎性損傷。

3.4 腦組織水腫

血腦屏障的基膜由細胞外基質分子構成，為血腦屏障提供結構支持，對保持血腦屏障的完整性起著關鍵作用[13]。MMP-9是一種炎癥相關蛋白酶，急性腦梗死可促使缺血區MMP-9的表達急劇增加，MMP-9對細胞外基質中的Ⅳ型膠原有較強的降解作用，可使腦血管的基底膜破裂，通透性增高，最終破壞血腦屏障，引起血管源性腦水腫[14]，有研究表明，腦梗死急性期患者MMP-9水平增高與神經功能缺損評分和梗死灶體積相關[15]，抑制MMP-9表達，降低血腦屏障的破壞程度，是減輕腦水腫引起的神經功能損傷的有效途徑之一。

中醫對缺血性中風的病機概括為風、火、氣、痰、虛、瘀6種，臨床中發現，單一證型的缺血性中風較為少見，往往是多種病理因素相兼為患，互結致病，病機變化復雜多端，其中風痰瘀阻是缺血性中風的主要病機。此型的病理性質多屬本虛標實：其本虛多是氣血衰少，臟腑功能失調，如腎為水臟，肝為風木之臟，人至中年，腎中精血漸虧，腎陰不足，水不涵木，陰不斂陽，肝陽上亢而化“風”，以致虛風內動；肺、脾、腎三臟氣虛，肺失通調水道之功，脾失運化水液之能，腎失蒸騰氣化之用，使體內津液的輸布代謝異常，水液在體內停聚而生濕成痰；脾失攝納，肝失疏泄，以致血液運行不暢或不循常道而郁滯成瘀。其標實乃虛風內動，挾痰瘀阻滯腦竅、肢體、經絡。痰濁和瘀血既是津液代謝失常的病理產物，又是新的致病因素，二者常常是因痰成瘀、由瘀生痰、互為因果、搏結交織為患，風性善動不居，痰瘀隨風上擾腦竅，則見眩暈、頭痛、失語、癡呆甚至神志昏迷等癥，外阻肢體、經絡，而見肢體偏癱無力、感覺異常，內滯血脈，加重瘀血癥狀。因此，“熄風化痰、活血開竅”是缺血性中風的治療關鍵。

本組病例觀察根據“風痰瘀阻”的致病特點，立足于“熄風化痰、活血開竅”的原則治療急性缺血性中風，結果顯示：治療后兩組療效分級差異顯著，聯合中藥治療組療效優于單純西藥對照組（P＜0.05）；治療組在降低中醫證候積分、神經功能缺損評分，提高生活質量指數評分方面均優于對照組（P＜0.05）；實驗室指標檢測結果顯示：治療組在降低血清ET-1、IL-6、MMP-9水平，提高SOD水平方面均顯著優于對照組（P＜0.01），提示其治療效果可能是通過改善血管的舒縮功能，提高機體的抗氧化能力、恢復氧化-抗氧化平衡，減輕腦梗死后的炎性反應和腦組織水腫等多途徑實現的，有待進一步觀察和探討。

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