比索洛爾治療中青年高血壓患者左室肥厚的成本效益及治療依從性研究

回皓升,梁高燕,何松堅

高血壓病是對人類危害最大的心血管疾病之一,左室肥厚(LVH)是心血管疾病的重要危險因子,逆轉LVH有可能改善預后[1]。國內外多個研究均證實及推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑可作為逆轉左室肥厚的藥物。而降壓主張長效平穩降壓,這可能增加了治療成本,如何在治療過程中找到優化的成本效益及良好的治療依從性,成為關注的問題。2009年8月—2010年8月選用三類長效降壓藥物治療高血壓并左室肥厚患者,對比其在降壓、逆轉左室肥厚方面的成本效益及治療依從性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 98例為我科門診和住院患者,男性63例,女性35例,年齡 31歲～60歲(41歲±8歲)。入選標準:診斷符合1999年WHO/國際高血壓聯(ISH)高血壓診斷標準的Ⅰ級、Ⅱ期高血壓患者[2],高血壓病病史在2年以上,具有隨訪條件;未經治療或已停藥2周以上的患者;經超聲心動圖檢查證實有LVH,左室重量指數(LVMI):男性＞134g/m2,女性＞110 g/m2,舒張期室間隔厚度(IVST)＞12mm,左室后壁厚度(LVPWT)＞12 mm的患者。

1.2 排除標準 符合以下任一條件者不納入本研究:繼發性高血壓;高血壓病(Ⅲ期);合并其他器質性心臟病;合并糖尿病、冠心病;竇房結功能病變及房室傳導阻滯或雙分支阻滯;支氣管哮喘及支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾病;孕婦;嚴重肝腎功能不全;甲亢;惡性腫瘤患者;對β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑過敏者。

1.3 分組及用藥方法 符合標準患者98例,隨機分為3組,各組年齡、性別、平均血壓、IVST、LVPWT、LVMI無統計學意義(見表1)。A組33例,予比索洛爾(康忻,北京默克出品)5 mg,1次/日。B組 33例,予硝苯地平控釋片(拜新同,拜耳公司出品)30 mg,1次/日。C組32例,氯沙坦(科素亞,杭州默沙東出品)100 mg,1次/日。共4周,如果血壓沒有得到滿意控制,即服藥前的早晨坐位血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg和舒張壓(DBP)≥90 mmHg,則增加3組各自藥物使用量一倍。

表1 3組患者臨床資料

1.4 觀察方法 采用偶測血壓計24 h動態血壓(ABPM)。24 hABP采用無創便攜式動態血壓檢測儀(美國GH941),分析血壓指標:24 h平均SBP(24 h mSBP)和24 h DBP;白晝平均SBP(dSBP)和白晝平均DBP(DBP);夜間平均 SBP(nSBP)和夜間平均DBP(nDBP)。超聲心動圖檢查,測定舒 LVPWT、IVST、左室舒張末期內徑(LVDd)等,連續測定3個心動周期取平均值。根據Devpreux[3]公式計算左室心肌重量(LVM),再除以體表面積(BSA)得出LVM I。檢測治療前后心率、血糖、血脂、血尿酸、肝腎功等指標。觀察治療依從性比率。

1.5 療效評定標準 顯效:舒張壓下降≥10 mmHg,并降至正常范圍或舒張壓下降≥20 mmHg;有效:舒張壓下降(10～19)mmHg或雖未達到10 mmHg,但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mmHg;無效:血壓下降未達到有效標準。

1.6 成本檢驗 成本是指在實施某一藥物治療方案或幾種藥物聯合治療方案的整個過程中所消耗的全部藥品費用。所用藥品費用均按我院2010年收費標準計算,同時除去各種不確定的費用因素。治療總成本(C總)=C藥×7×24,由此得出3種方案的總成本。

2 結 果

2.1 療效分析 A組服用比索洛爾5 mg/d者26例,10 mg/d者7例,治療依從性比率94.0%,顯效率和總有效率分別為87.9%、97.0%。B組服用硝苯地平控釋片30 mg/d者28例,60 mg/d者4例,1例失訪,治療依從性比率 84.4%,顯效率和總有效率分別為90.6%、93.8%。C組服用氯沙坦100 mg/d者20例,200 mg/d者 12例,治療依從性比率87.5%,顯效率和總有效率分別為84.4%、90.6%。3組間比較總有效率差別無統計學意義。治療前后血脂、血糖、血尿酸、肝腎功能指標無變化;治療依從性比率A組明顯優于B組、C組(P＜0.01)。

3組治療依從性差的原因有,A組疲乏、無力2例,陽痿2例。B組副反應 2例,頭痛 3例,面紅 2例,水腫 2例,疲乏、無力2例,陽痿7例,漏服藥＞3次3例,感覺藥物費用高3例。C組夜尿1例,干咳1例,皮疹1例,陽痿2例,漏服藥＞3次5例,感覺藥物費用高8例。

2.2 血壓和心率 與治療前相比,3組治療后血壓下降有統計學意義(P＜0.01),A組心率下降,B組心率加快,C組心率較治療前無明顯變化。

2.3 左室肥厚變化 與治療前相比,治療后3組在IVST、LVPWT、LVMI均有統計學意義(P＜0.01),但 3組間比較無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后左室肥厚變化(±s)

表2 3組治療前后左室肥厚變化(±s)

組別 n IVST g/m2 LVPWT mm LVM I mm A組 治療前 33 13.2±1.6 12.6±1.5 153.3±31.8治療后 33 10.1±1.51) 10.1±2.11) 120.3±20.91)B組 治療前 33 13.5±1.5 12.7±1.8 152.4±32.7治療后 33 10.3±1.41) 10.1±2.31) 125.0±18.91)C組 治療前 32 12.9±1.7 12.9±1.6 153.4±32.1治療后 32 10.1±1.71) 10.1±2.31) 123.0±18.71)與本組治療前比較,1)P＜0.05

2.4 成本費用比較 3組治療成本費用間有統計學意義,A組明顯優于 B組、C兩組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療成本費用比較

3 討 論

高血壓 LVH是高血壓直接損害心肌的主要表現,引起LVH的機制,目前比較一致的看法是血流動力學因素及神經體液因素,其中血壓水平、腎素-血管緊張素-醛因酮系統以及交感神經活性的增加被認為是主要因素,同時與種族、性別、遺傳、鈉鹽的攝入、胰島素抵抗等有關。

國內外多個大規模臨床試驗證明,積極控制血壓,使血壓達標是逆轉 LVH的基礎,同時ARB、CCB、β受體阻滯劑自身均有不同途徑逆轉LVH的作用。β受體阻滯劑通過抑制交感神經活性減少去甲腎上腺素以及減少環磷酸腺苷生成和糖原合成,阻斷心肌細胞總蛋白、非收縮蛋白質的合成,抑制心肌間質膠原組織代謝及左室心肌AngⅡ生成[4],從而減慢心率,減輕心肌張力,改善心肌順應性及降低心肌氧耗逆轉LVH。本研究以3種長效藥物在降壓及逆轉 LVH比較,3種藥物在降壓及逆轉LVH方面均效果顯著(P＜0.05);但從成本-效果分析可以看出,比索洛爾產生單位效果所需成本最低,拜新同次之,科素亞最高,成本效益有統計學意義(P＜0.05)。治療依從性方面,比索洛爾組也較其他兩組高,這可能與以下兩方面原因有關:①長效β受體阻滯劑除少數患者出現陽痿及短期疲乏、無力外無不良反應,且價格相對長效 ARB、CCB便宜,在治療效果相同的情況下長期服用治療費用較低。②本研究試驗組為中青年患者,在社會生活中長期處于緊張狀態,大腦皮層過度興奮導致交感神經活性增加,引起腎素、去甲腎上腺素過度釋放致血壓升高,除了出現高血壓常見的頭暈、頭痛癥狀外,還出現心悸、胸悶癥狀。β受體阻滯劑有明顯的抑制交感神經興奮,減慢心率,擴張腦血管,改善左室肥厚所致舒張順應性下降等作用。能減少多數患者因情緒緊張及劇烈運動過程中出現的頭痛、心悸、胸悶等不適,增加患者對藥物的認知度和信任度。通過本研究發現比索洛爾、拜新同、科素亞在治療中青年高血壓左室肥厚患者中,具有良好的降壓及逆轉LVH作用,但從經濟學角度看,比索洛爾治療成本效益顯著,治療依從性高,值得在中青年高血壓合并LVH人群中推廣使用。

[1]Lery D,Garvison RJ,Savage DD,et al.Prognastic implications of echocardiographically determined leftventricularmass in the Framingham heart study[J].N Engl J Med,1990,312:156-160.

[2]周和,伍愛娣.高血壓的診斷進展[J].新醫學,2003,31(1):45-47.

[3]Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiography assessment of left ventricular hy pertrophy comparison to necropsy findings[J].Am J Cardiol,1986,57(6):450-458.

[4]Schmieder RE,Martus P,Klingbeil A.Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension:A meta-analysis of randomized double blind studies[J].JAMA,1996,275:1507-1513.