經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后前列腺偶發(fā)癌治療的對比性研究

陰正坤 侯新會 杜維利 張洪憲 趙磊

2007年10月至2010年10月，對行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后偶發(fā)癌患者共64例，分別采用全激素阻斷治療、后腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)的治療方法進(jìn)行比較性研究，探索對前列腺偶發(fā)癌治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者64例，年齡62～80歲，平均年齡74歲;58例因排尿困難而入院，其中合并尿潴留17例，直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地較硬伴結(jié)節(jié)12例，行前列腺穿刺活檢8例，5例為超聲引導(dǎo)下穿刺;未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，4例CT及MRI檢查高度懷疑前列腺癌;術(shù)前超聲檢查前列腺體積35～70 ml，平均55 ml。殘余尿 40 ～1000 ml，平均322 ml。最大尿流率 0 ～12.5 ml/s，平均 4.2 ml/s。血前列腺特異性抗原(PSA)2.4 ～22.4 ng/ml，平均 6.2 ng/ml。

1.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 術(shù)中盡可能去除可疑的腫瘤組織和前列腺組織到達(dá)前列腺包膜，電切手術(shù)時間30～100 min、平均67 min。術(shù)后保留導(dǎo)尿5～7 d，術(shù)后膀胱沖洗3～5 d，拔除尿管后均排尿通暢，無尿失禁。

1.3 病理結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)果為中重度不典型增生5例，高分化腺癌36例，中等分化腺癌18例，低分化腺癌5例。Gleason評分6分47例，7分17例。

1.4 治療方案

1.4.1 睪丸切除+內(nèi)分泌治療:38例患者待病理結(jié)果證實后行全激素阻斷治療，其中27術(shù)后7～22 d行睪丸切除術(shù)，平均12.3 d，11例患者給予抗雄激素藥物醋酸亮丙瑞林(北京博恩特藥業(yè)有限公司生產(chǎn))4 mg/月，皮下注射;所有患者在3～7 d后服用比卡魯胺50 mg/d，全激素阻斷治療，療程為1～10個月。給予每周查PSA，以后每3個月復(fù)查超聲、X線片，CT及MRI。

1.4.2 腹膜外前列腺癌根治性切除術(shù)

1.4.2.1 臨床資料:從2007年10月至2010年10月于北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿科行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者21例，PSA異常 17例(81%)。PSA≤4 ng/ml 4例(9%)，PSA(4～10 ng/ml)8例，PSA(＞10 ng/ml)9例。Gleason評分:3+310例(48%)，3+46 例(29%)，4+34 例(19%)，4+41 例(4%)。盆腔核磁或CT檢查，全身骨掃描，胸部X線檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

1.4.2.2 手術(shù)方法:氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高平臥位，臍下緣弧形口，切開至腹直肌后鞘，自制水囊擴張置入12 mm穿刺器固定，充氣擴張腹膜外間隙，放入腹腔鏡后直視下在左右側(cè)腹直肌旁臍下3 cm及髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm處，分別插入10、5、5、5 mm穿刺器，分開膀胱前壁及兩側(cè)疏松組織后顯露盆筋膜，切開盆筋膜后顯露前列腺尖部，切斷懸韌帶，3-0薇喬線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，在尿道探子引導(dǎo)下切斷膀胱頸，提起輸精管后切斷，在兩側(cè)精囊之間剪開狄氏筋膜，在狄氏筋膜前層分離至前列腺尖部，使前列腺后側(cè)面與直腸分離，鈍性分離前列腺尖部尿道，尿道外括約肌近0.5 cm切開尿道壁，選用3-0薇喬線全層縫合膀胱頸及尿道內(nèi)口，縫合4～5針，對應(yīng)3、6、9、12點，吻合口裂隙較大時可加縫，使膀胱頸與尿道內(nèi)口對合良好，留置F22三腔Foleys尿管，適當(dāng)加壓牽引。留置引流管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)時間2～6 h，平均3.3 h，術(shù)中出血50～800 ml，平均233 ml，術(shù)中輸血4例，1例患者中轉(zhuǎn)改為開放手術(shù)。術(shù)后病理報告切緣陽性2例(9.5%)，術(shù)后行睪丸切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生尿漏2例，分別于17 d、33 d痊愈。術(shù)后隨訪直腸指診及B超未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。骨掃描及胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。單純激素阻斷治療與前列腺癌根治性切除的療效比較見表1。

表1 2種治療方法療效比較 例

3 討論

3.1 診斷 前列腺偶發(fā)癌的診斷。前列腺偶發(fā)癌指以非惡性疾病為診斷(主要是前列腺增生)，行手術(shù)治療(Turp或前列腺摘除術(shù))，術(shù)后病理檢查偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。前列腺偶發(fā)癌的檢出率，國外文獻(xiàn)報道BPH術(shù)后偶發(fā)癌的檢出率為6% ～8%，國內(nèi)報道檢出率為2.3% ～4.9%，而檢出率的高低與切除組織范圍，病理切片方式和醫(yī)生的經(jīng)驗相關(guān)。前列腺標(biāo)本切片的間隔越小檢出率也越高，國外報道間隔5 mm切片，偶發(fā)癌的比例為27%，間隔2 mm切片，偶發(fā)癌的檢出率將提高到41%，選用可疑組織送檢可提高檢出率。對于術(shù)前直腸指診、超聲、CT及PSA檢查懷疑前列腺癌患者，行前列腺多點穿刺活檢，盡量在10針以上，對于本組研究12例患者未穿出癌細(xì)胞的可能與穿刺點不夠有關(guān)。

3.2 治療 前列腺癌根治術(shù)對于局限性前列腺癌的治療主要有3種術(shù)式，傳統(tǒng)的開放手術(shù)和近些年開展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，早在1991年，Schuessler等［1］就在國際上首先開展了經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，但是由于技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長，一度限制了該術(shù)式的推廣應(yīng)用。1998年，法國巴黎的Montsouris醫(yī)院及Mondor醫(yī)院對手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)［2，3］，使得手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化，其應(yīng)用得到廣泛推廣，Raboy等［4］最先進(jìn)行了完全鏡腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺癌，目前大量報道的完全經(jīng)腹膜外途徑的腹腔鏡PCa根治術(shù)在根治腫瘤、術(shù)后控尿等方面與經(jīng)腹腔途徑手術(shù)效果相同，同時又具有對腹腔干擾較小的優(yōu)勢［5］。同時經(jīng)腹膜外徑路實施的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)恥骨后徑路的開放手術(shù)相似。術(shù)中沒有腸管的干擾，術(shù)野清晰，術(shù)中及術(shù)后出血、滲液不直接刺激腸管，降低了術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的恢復(fù)。經(jīng)腹腔徑路相對較復(fù)雜，手術(shù)時間長于腹膜外徑路，對腹腔內(nèi)的腸管干擾大，有學(xué)者已提議放棄這一術(shù)式［6］。

2000年以后我國各大醫(yī)療中心也相繼采用后腹腔鏡技術(shù)治療前列腺癌，但由于前列腺在盆腔深部，血運豐富，周邊血管、神經(jīng)及功能肌肉組織復(fù)雜，而盆腔空間狹小，腹腔鏡操作空間小，增加了手術(shù)的應(yīng)用難度，特別在基層醫(yī)院開展較為困難，國內(nèi)外報道LRP(腹腔鏡前列腺癌根治術(shù))術(shù)中出血多，切緣陽性率較高，術(shù)中直腸損傷，術(shù)后尿失禁，勃起功能障礙等棘手問題，本組研究中21例LRP中8例出現(xiàn)上述并發(fā)癥明顯要高于對照組，因此使得LRP在我國的開展受到一定程度的影響，但是腔鏡作為21世紀(jì)最具發(fā)展前途的外科，代表著泌尿外科發(fā)展的方向。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的控瘤效果可與開放手術(shù)相當(dāng)，由于前列腺癌的生長速度慢，生化復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移時間較長，評估LRP的中遠(yuǎn)期療效非常必要，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 PSA＞0.2 ng/ml即可診斷為生化復(fù)發(fā)。本組21例術(shù)后3年隨訪控瘤結(jié)果，無生化復(fù)發(fā)率為81.2%，與對照組相比較有顯著性差異，與文獻(xiàn)報道類似，Touijer等［7］對1564例LRP患者60～96個月隨訪，無生化復(fù)發(fā)率78%。尿失禁是前列腺癌術(shù)后的最主要的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要問題。Hollabaugh等［8］報道在術(shù)中保留閉孔神經(jīng)發(fā)出的潴尿神經(jīng)，術(shù)后控尿率高達(dá)98%，高新等［9］報道保留恥骨后血管神經(jīng)叢可提高術(shù)后控尿率，從術(shù)后與對照組相比較來看，LRP組的尿失禁發(fā)生率高于激素阻斷組，有統(tǒng)計學(xué)差異，這與手術(shù)初期對前列腺解剖認(rèn)識有一定關(guān)系。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)難度較大，尤其對于膀胱頸尿道吻合對于技術(shù)不熟練者可能會耗費大量時間，增加了手術(shù)的風(fēng)險［10］。1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了去勢手術(shù)和口服雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的發(fā)展，并首次證實了前列腺癌對雄激素的反應(yīng)性，切除睪丸再結(jié)合雄激素阻斷治療，能有效地控制前列腺癌的發(fā)展，明顯抑制腫瘤的生長。在80%～90%的晚期患者中取得癥狀緩解，平均的腫瘤無進(jìn)展存活期可以達(dá)到12～33個月［11］。

對于前列腺偶發(fā)癌患者本組38例采用抗雄激素治療配合雙側(cè)睪丸切除術(shù)可有效控制前列腺癌的發(fā)展，對于高齡患者合并心肺臟器疾患及有手術(shù)禁忌癥的，激素阻斷治療仍不失為有效的方法。盡管TURP手術(shù)不能達(dá)到滿意的治愈效果，而雙側(cè)睪丸切除后可使體內(nèi)睪酮濃度維持在低水平。雄激素拮抗劑如康士德特異性和雄激素受體(AR)結(jié)合阻斷雙氫睪酮(DHT)作用，可以迅速降低PSA、改善癥狀，使得原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶得到有效控制或消失，達(dá)到改善生活質(zhì)量又可以控制病情，延長病人生命，對于無手術(shù)適應(yīng)證的前列腺偶發(fā)癌患者不失為理想的治療方法。

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