ICU危重患者診斷性失血的現狀分析與護理對策

朱祎容，封秀琴，魯海飛，黃科兒，金丁萍，范清秋

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

診斷性失血是指實驗室檢查、心導管檢查和介入放射診療引起的血液丟失［1］，是引起ICU危重患者貧血的原因之一。為提高醫護人員對診斷性失血的重視，2008年12月至2009年7月，筆者對ICU 48例多發性創傷危重患者的診斷性失血情況進行分析，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組48例，男36例，女12例；年齡19～72歲，平均年齡（19.2±13.5）歲；入住ICU時間7～72d，平均（19.2±13.5）d；損傷141處，平均2.94處，其中腹部外傷22例次，顱腦外傷31例次，胸部外傷43例次，四肢或脊柱骨折34例次，其他外傷11例次。

1.2 方法 查閱48例患者的臨床資料，對患者實驗室檢驗項目及抽血次數、不同檢驗項目每例患者平均抽血量、診斷性失血量和患者病情進行回顧性分析。

2 結 果

2.1 實驗室檢驗項目及抽血次數 48例患者的實驗室檢驗項目包括血常規、急診生化（血糖、電解質和腎功能）、凝血功能、血氣分析、大生化（肝腎功能、血電解質全套、心肌酶譜、血脂等）、血交叉、其他（包括血培養等非前述各項的其他項目）等7項，共進行17～342次抽血，平均每例患者進行（9.1±3.6）次。

2.2 不同檢驗項目每例患者平均抽血次數 見表1。患者入ICU第1天抽血次數最多的前3項檢驗項目分別為其他項目、血氣分析、血常規；3d內為血氣分析、其他項目、血常規；7d內為血氣分析、血常規、急診生化；ICU期間為血氣分析、血常規、急診生化。

2.3 不同檢驗項目每例患者平均抽血量 見表2。患者入ICU第1天，抽血量最多的前3項檢驗項目分別為其他項目、血常規、急診生化；3d內最多的前3項為其他項目、急診生化、血常規；7d內為其他項目、急診生化、血常規；ICU期間為急診生化、血常規、其他項目。

2.4 診斷性失血量 患者ICU期間診斷性失血總量41.1～1137.8ml，平均（177.8±211.8）ml；日均失血量為3.4～25.5ml，平均（8.8±5.0）ml。患者入ICU第1天失血量為9.5～69.3ml，平均（27.9±11.7）ml；入ICU 3d內失血量為20.7～120.0ml，平均（46.5±22.0）ml；入ICU 7d內失血量為34.6～237.1ml，平均（83.0±42.7）ml。隨著失血量的增加，血紅蛋白（Hgb）檢查結果亦隨著下降，入ICU 時 Hgb為6.7～13.9g／dl，平均（10.2±2.0）g／dl；第4天 Hgb 6.5～14.3g／dl，平均（8.7±1.7）g／dl；第8天 Hgb 3.0～13.7g／dl，平均（9.0±1.8）g／dl。

表1 不同檢驗項目每例患者平均抽血次數（次）

表2 不同檢驗項目每例患者平均抽血量（ml）

2.5 診斷性失血量與患者病情嚴重度的相關分析 簡明急性生理功能評分方法（simplified acute physiology score，SAPS）［2，3］是一種簡化的急性生理評分，以生理學指標為參數，同時考慮了患者的年齡和慢性病情況，評估所得分值越高，表示病情越危重。48例患者入ICU時SAPS評分為17～54分，平均（27.3±12.1）分，入ICU時的SAPS評分與患者在ICU第1天、第3天、第7天時的診斷性失血量及ICU期間日均診斷性失血量呈正相關，但與ICU期間總診斷性失血量無相關性。見表3。

表3 患者平均診斷性失血量與入ICU時SAPS評分的相關分析

3 討 論

3.1 ICU危重患者診斷性失血的現狀分析 美國1986年的一項回顧性研究顯示，不同科室ICU每天平均采血總量差別很大，其中心臟監護室（CCU）377ml，外科ICU 為240ml，內科ICU 為41.5ml［4］。英國的一項調查顯示，入ICU 當天，每例患者平均抽血量達85.3ml，隨后日平均抽血量達66.1ml［5］。最近歐洲145個內、外科ICU 的一項大規模觀察性研究發現，ICU患者日平均抽血量達41.1ml［6］。本資料顯示，患者入ICU 當天，每例多發性創傷危重患者抽血量達9.5～69.3ml，平均（27.9±11.7）ml，隨后日均失血量為3.4～25.5ml，平均（8.8±5.0）ml，與文獻報道相比，本院每例患者日平均抽血量少，分析原因可能是采血程序較規范及本資料患者僅限于ICU多發性創傷危重患者。

3.2 診斷性失血與病情的關系分析 多項研究證實，隨著急性生理與慢性健康評分值和連續臟器衰竭評分值的增高，中心靜脈置管、機械通氣的應用，采血量相應明顯增加［7］。疾病嚴重程度與每天采血的次數、總量呈正相關，平均每天采血標本的數目達5～24個不等［7］。同時，每次采血的量取決于相應血液檢驗的內容，動脈血氣約需1.5～10ml；出凝血檢查需4～10ml，平均每次采血量為10.3ml［7］。本文研究顯示，患者入ICU 時SAPS評分較高，行實驗室檢查項目、抽血次數、失血量均較多，說明ICU患者病情越嚴重，診斷性失血量就越多，其原因為病情重、變化快，需頻繁監測，與重癥患者普遍開展有創血流動力學監測亦有關，置有動脈導管的患者抽血較頻繁，頻率是未置管者的2倍，同樣，深靜脈置管者診斷性失血量比未置管者增加3倍［5］；但入ICU時SAPS與ICU期間總診斷性失血量無相關性，分析原因為多發性創傷危重患者入院當時的SAPS分值高，經過積極控制損傷、對癥治療后病情趨于好轉，實驗室檢查繼而減少，故總失血量與SAPS評分無相關性，是否有局限性有待進一步驗證。

3.3 護理對策 診斷性失血是引起ICU危重患者貧血的原因之一，必須引起重視。為此，對護士加強診斷性失血的相關知識教育，使護士提高認識，在不影響檢驗的前提下，減少診斷性出血；提高采血技術，盡量做到“一針見血”；）采血后，按壓穿刺點至不再出血，以免出現皮下滲血和局部血腫情況；提倡無創血流動力學監測；規范危重患者血樣，一個標本作多項檢查，避免浪費；在不影響病情情況下盡可能提倡微量標本采集檢測；評估患者常規檢查或復查的必要性，減少非必要性采血，不要例行常規的檢查，僅僅是必需的檢驗；采集、運送和檢測標本過程要嚴格按照程序進行，避免由于標簽黏貼不當、質量差或污染等原因丟棄標本而發生重復采集。

［1］Gleason E，Grossman S，Campbell C.Minimizing diagnostic blood loss in critically ill patients［J］.Am J Crit Care，1992，1：85－90.

［2］Le Gall JR，Lemeshow S，Sanhder F.A new Simplified Acute Physiology Score（SAPS II）based on a EurepeardNorth Ameri－can multicenter study［J］.JAMA，1993.270（24）：2957－2963.

［3］Moreno RP，Metnits PG，Alrnsida E.et a1，SAPS 3－From evaluation of the patient to evaluation of the intensive cam unit.Part 2：Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission［J］.Intensive Care Med，2005，31：1345－1355.

［4］Henryml，Garner WL，Fabri PJ.Iatrogenic anemia［J］.Am J Surg，1986，151：362－363.

［5］Tarpey J，Lawler PG.Iatrogenic anemia A survey of venesection in patients in the intensive therapy unit［J］.Anaesthesia，1990，45：396－398.

［6］Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients［J］.JAMA，2002，288：1499－1507.

［7］封秀琴，朱祎容，梁皎，等.ICU危重患者血液保護的研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42（12）：1335－1337.