針刀治療杜普伊特倫攣縮1例及文獻分析*

劉福水金曉飛郭長青

(1.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029;2.江西中醫學院，南昌 330004;3.山西中醫學院，太原 030024)

杜普伊特倫攣縮(Dupuytren’s Contracture，DC)，又稱掌腱膜攣縮、杜氏攣縮，是指掌腱膜及手指筋膜因增殖性纖維變性形成結節和條索狀結構，從而導致掌指關節和指間關節繼發性屈曲攣縮為特征的一種進行性疾病。此病在白人種中常見，在黃色人種和黑色人種中罕見，而國人罕見，國外文獻較多，國內文獻少。現報告針刀治療1例DC的臨床資料，并回顧分析國內外文獻。

1 臨床資料

男，60歲，美國籍白種人。15年前無明顯誘因雙側手掌皮下出現結節，與皮膚緊連，結節逐漸變大并出現條索，環指掌指關節屈曲，左手并累及中指。未行手術治療，此次來中國旅游時求診于針刀療法。有高血壓病史，無糖尿病和類風濕性關節炎，無飲酒吸煙史，家族中無人罹患此病。查體:雙手環指掌指關節屈曲約40°，雙手掌遠橫紋與環指縱軸線相交處觸及堅硬而固定的結節，無壓痛，雙手掌均見攣縮束帶繃緊呈弓弦狀，右手并累及中指亦可見一小的攣縮束帶連接中指掌指關節(見圖1)。

圖1 雙側掌腱膜攣縮

針刀治療情況:令患者取仰臥位，掌心向上，皮膚常規消毒，取1%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉，于每點注射2ml。針刀治療點右手取遠端掌橫紋處結節處、攣縮束帶近端、攣縮束帶遠端共3點，左手加中指掌指關節處的攣縮束帶中點共4點(見圖2)。助手將患指盡量背伸以使掌腱膜緊張。術者以I型4號針刀于各治療點沿手指縱軸刺入，經皮膚后針刀觸及堅硬的攣縮腱膜。先將針刀放平、扇形分離黏連的皮膚，松動后再將針刀垂直于弓弦狀的攣縮束帶，將攣縮束帶大部切斷，于攣縮束帶遠端治療點再行針刀切斷掌淺橫韌帶，以解除近端指間關節黏連。操作過程中左手拇指指切于患處的掌骨間隙，以防針刀滑落刺入過深，避免傷及屈指肌腱、神經和掌淺弓、掌深弓。針刀術后被動背伸患者雙側環指掌指關節及左手中指掌指關節，至聽到響聲，使部分未切斷的腱膜斷離。術后針口貼創口貼，囑口服抗生素3d。患者術后雙手環指掌指關節屈曲角度減至15°左右，患者掌指無感覺麻木等不適。

圖2 針刀治療點標注

2 討論

2.1 流行病學

DC發病率尚無完整的統計學資料，各家報道不一。本病好發于北歐國家，如蘇格蘭、德國、冰島，挪威及英國，但澳大利亞發病率也較高，可能與歐洲移民有關，亞洲非洲罕見。一般該病好發于40歲以上中老年人，且發病率隨年齡增長而升高，性別上男性發病明顯多于女性約 4∶1。Hindocha等對Medline、Pubmed和Scopus自1951年以來發表的關于該病流行病學的相關文章進行了綜合分析，報道其患病率為0.2% ～56.0%。Saboeriro等1項研究估算各人種發病率為:白人 734/每10萬，拉丁裔237/每10萬，印第安人 144/每 10萬，黑人 130/每10萬，亞洲人最低為67/每10萬。Gudmundsson等報道，冰島 DC的發病率男性為 19.2%，女性為4.4%。在亞非國家則發病率極低，目前僅見少量病例報道。至1990年泰國只報道19例，西非于1990年首次報道1例，至2008年報道病例數增至3例。中國至今尚缺少完整的流行病學資料，僅見少量病例報道。綜合各家文獻報道，DC發病的可能因素包括遺傳與種族、吸煙與飲酒、職業暴露、糖尿病、高脂血癥、癲癇和HIV感染、手外傷等因素。

2.2 診斷

該病的診斷尚無公認的診斷標準，目前主要靠臨床表現診斷。DC是一種慢性疾病，其病程長，結合其病史和臨床表現不難診斷。臨床典型表現有手掌部皮下出現單個或多個結節，隨后出現縱行攣縮束帶，手掌部相應部位皮膚凹陷或牽拉，掌指關節屈曲和/或近端指間關節屈曲畸形，功能障礙，影像學檢查無關節破壞表現。本病應與腱鞘炎、皮膚瘢痕攣縮、皮樣囊腫和類風濕關節炎、硬皮病及系統性紅斑狼瘡引起的關節損害鑒別。診斷明確后應進一步分型，這對治療有一定指導意義。國外對本病多分為3型:I型僅在手掌的皮下出現結節;Ⅱ型手掌有結節并出現攣縮束帶并累及掌指關節(MP);Ⅲ型在Ⅱ型的基礎上累及近側指關節(PIP)。國內黃碩麟1992年根據受累手指關節和手術效果，把本病分成4型。

2.3 DC的治療現狀

本病大部分呈漸進性加重，約10%的患者可不經任何治療自愈。治療分為手術和非手術治療，對功能受損、攣縮呈進行性加重或出現嚴重畸形的患者建議手術治療。掌指關節(MCP)屈曲達到30°或近端指間關節出現屈曲即認為有手術指征，但通常掌指關節(MCP)屈曲超過 40°或近端指間關節(PIP)屈曲超過20°才行手術治療。手術是治療DC的有效方法，但存在并發癥多、復發率高的問題。Denkler分析研究了20年(1998～2008)有關手術治療本病的文獻后報道手術治療DC并發癥發生率高，甚至高達39.1%，常見并發癥有神經血管損傷、皮膚壞死、感覺障礙等。另有報道，部分掌腱膜切除術后復發率為34%～66%，掌腱膜全切術后復發率為11.6%。

非手術治療包括夾板固定、持續性慢牽引、超聲治療、放射治療、激光治療、膠原酶切腱術，還有藥物療法如類固醇激素、鈣離子拮抗劑、二甲基亞砜、維生素E的口服或局部注射，短期可獲一定療效，但中長期療效較差。

針刺掌腱膜切斷術(Needle aponeurotomy或Needle fasciotomy)治療本病近年來明顯增多，尤其在歐洲使用較多。針刺掌腱膜切斷術最早由法國醫生提出，創傷小而易被患者接受，多數報道中的療效令人振奮。Foucher等對211例患者經針刺掌腱膜切斷術治療后3.2年的跟蹤研究顯示，掌指關節屈曲糾正率達75%，指間關節屈曲糾正率達65%，僅1例出現指神經損傷并發癥。Badois等對90例患者接受針刺腱膜/筋膜切斷術治療后5年跟蹤研究表明，短期療效好的占 81%，5年后療效好的占69%，復發率為50%，神經受損及傷口感染各占3%，顯示了較好的中短期療效。Van等應用經皮針刺掌腱膜切斷術治療74例患者，取得了很好的短期療效，1次治療后立即改善77%。香港HS Cheng等應用針刺掌腱膜切斷術治療8例(13個指頭)，1次治療后掌指關節及近端指間關節的屈曲角度糾正率100%，遠期屈曲角度糾正率達70%和41%，無1例出現并發癥，顯示了該療法的安全性及良好的短期和長期療效。多數報道針刺掌腱膜切斷術的療效與手術治療相比療效無異，并發癥更少，不少學者建議將這一療法列為治療本病的一線療法，但也同時強調治療者必須熟練掌握手的解剖知識和經過嚴格的專門訓練。

2.4 針刀治療DC的優勢探討

針刺掌腱膜切斷術取得了令人滿意的效果，對針刀療法治療DC是個鼓舞，也是對針刀療法治療DC可行性的一個有力證明。針刀療法與國外報道中的針刺掌腱膜切斷術的方法類似，同時針刀兼有“針”和“刀”的特性和功用，對腱膜筋膜可行切割、剝離等手法以達到松解攣縮的掌腱膜和指筋膜。與使用“針刺”切斷掌腱膜相比，針刀至少具有以下優勢:(1)器具優勢。目前針刀器具有43種類，上百種不同型號，臨床應用最多的漢章針刀就有14種類型共39種不同尺寸，具有不同功用的針刀器具[1]。形態規格不一的針刀，在臨床中的具體功能也不同，可以滿足不同的臨床需求;(2)操作方法優勢。針刀醫學經過多年的發展，治療的疾病很多，操作方法也很多，有切割、剝離等23種常用的操作方法[2];(3)閉合手術理論和經驗優勢。相對于開放性手術，針刀醫學結合現代科學提出和完善了閉合性手術理論，并指導針刀臨床實踐[3]。針刀醫學自發明至今已有30多年的歷史，形成了較完善的閉合性手術理論和豐富的臨床經驗。針刀的這些特點和優勢使得針刀具有“針刺”的功用，并有“針刺”所達不到的“刀”的功用。我們有理由相信，針刀療法有望成為替代手術治療DC的更為有效的一種方法。同時應認識到，DC在國內少見，使用針刀治療本病少，僅見1例針刀治療本病的報道[4]。因此，優化針刀治療DC的治療點、微創入路和操作方法有一定的臨床價值，并有望向國外推廣，值得進一步深入探討和研究。

[1]尹萍.針刀療法的器具與優勢病種的文獻研究[D].北京中醫藥大學，2009.32-44.

[2]朱漢章.針刀醫學[M].北京:中國中醫藥出版社(第1版)，2004.106-116.

[3]朱漢章.針刀醫學[M].北京:中國中醫藥出版社(第1版)，2004.20.

[4]欒淑芬，苗英，王連友.雙手掌腱膜攣縮癥案[J].中國針灸.2003，23(3):160-161.