應用皮瓣修復游離足趾移植后供區創面

韓明通 何旭 王博 孫明川

游離足趾移植再造拇、手指是目前拇、手指再造的最佳手術方法之一。但是，這種方法以移取足趾為代價，對足部的外形和功能顯然有一定影響，尤其是多趾移植術后供足外觀差，常形成叉狀足畸形［1］。因此，在足趾移植再造拇、手指手術過程中應該同時兼顧供受區的修復。探討各種修復足部供區繼發損傷的手術方法是近年來越來越重視的研究方向［2］。近期解放軍第401醫院手外科應用不同皮瓣修復足部供區創面8例，指骨對換修復足部繼發趾骨缺損1例，取得較好的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組9例患者中，男性6例，女性3例;年齡21～41歲，平均(28.5±6.4)歲。損傷原因:機器絞傷2例、刀砍傷1例、機器擠傷5例和先天畸形1例。損傷程度:拇指甲床缺損1例、指尖缺損2例、拇指Ⅴ度缺損伴虎口缺損5例和環指近指間關節融合術后1例。

1.2 手術方法

本組患者均在臂神經叢阻滯+腰硬膜聯合麻醉下手術。先進行受區準備，根據手部具體情況，將殘指皮膚切開，顯露骨端，分別解剖出需要吻接的伸屈肌腱、血管和神經。然后切取相應的足趾移植到手部。最后進行供區的處理。供區處理的方式有:1例趾甲瓣游離移植再造右拇指指甲后的供區創面，用同側跖背動脈島狀瓣轉移修復;2例第二足趾趾尖游離移植再造左環指和右示指指尖后的供區創面，用趾腓側島狀瓣修復;5例第二足趾帶足背動脈游離皮瓣移植再造拇指后的供區創面，分別用外踝皮瓣修復1例、脛后動脈穿支皮瓣修復3例、腓動脈穿支皮瓣修復1例。皮瓣供區直接拉攏縫合或植皮。1例采用趾指骨對換修復第二足趾近趾間關節移植術后足部繼發的趾骨缺損。

2 結果

本組用游離移植的皮瓣5例和島狀轉移皮瓣3例修復供區創面均成活，傷口均一期愈合。其中1例外踝皮瓣因面積過大，尖端血運略差，術后1 d起小水泡，3 d后逐漸轉為正常。經過3～6個月的隨訪，8例皮瓣外形美觀、平整、無臃腫、質地柔軟，感覺功能部分恢復，足部無疼痛等不適，患者行走功能基本正常。另1例趾指骨對換修復繼發趾骨缺損患者術后2個月X線攝片示趾骨全部愈合(見圖1)，術后3個月足部供區外形良好，患者行走功能恢復正常。

圖1 趾指骨對換患者術后2個月X線攝片示趾骨全部愈合

1例皮瓣供區直接拉攏縫合;7例皮瓣供區植皮，術后10～12 d打開紗包，植皮均成活良好。

3 典型病例

患者男性，26歲。因左拇指缺損9個月余入院，要求再造左手拇指。入院體檢:左手背有約10 cm×6 cm植皮區，手掌為腹部皮瓣覆蓋，左手掌、手背皮膚愈合良好，創緣處瘢痕形成，左拇指缺損自掌骨中遠1/2處缺損，殘存掌骨為內收位，無虎口區。在臂神經叢阻滯+腰硬膜聯合麻醉下先后行右第二足趾帶足背動脈皮瓣游離移植、再造左拇指并重建虎口、右外踝皮瓣游離移植修復第二足趾創面(見圖2)等。術后再造拇指血運良好，皮瓣成活，傷口一期愈合。足部供區術后1個月外觀平整、無臃腫、質地柔軟(見圖3)，感覺功能部分恢復，患者行走功能基本正常，患足無行走疼痛等不適。

圖2 外踝部游離皮瓣修復第二足趾供區創面

圖3 術后1個月足部外形平整、無臃腫、質地柔軟

4 討論

4.1 重視足部供區的修復

游離足趾移植再造拇、手指，是以犧牲足趾為代價來換取損傷指體功能和外形的部分或全部恢復。在顯微外科發展早期，對再造拇、手指存活率及功能和外形的考慮，遠遠超過對供區繼發損傷保護的考慮，使足部供區付出了沉重的代價。隨著顯微修復理念的改變和臨床認識的提高，在進行修復再造的同時，已經將供區的修復放在與原發傷治療同等的地位［3］。因此，當前需要解決的問題是如何在保證再造拇、手指存活率并盡可能地恢復手部外形和功能的同時，減輕對足部供區造成的損傷，最大程度地保護足部外形和功能。

4.2 足部供區皮瓣修復方法探討

4.2.1 修復足部供區創面皮瓣選擇原則

我們應該怎樣選擇皮瓣修復足部供區創面?侯春林［2］指出:要切實履行組織瓣移植的原則——“以次要組織修復重要組織;先帶蒂移位，后吻合血管;先分支血管，后主干血管;先簡后繁，先近后遠;重視供區美觀和功能保存”，同時結合患者條件及各種皮瓣的手術適應證。范啟申［4］總結40年臨床經驗認為皮瓣應用應掌握以下原則:(1)能選用局部皮瓣的就不選用遠位皮瓣;(2)能用皮蒂、肌蒂、筋膜蒂皮瓣的就不選用帶血管蒂的皮瓣;(3)能選用帶血管蒂皮瓣的就不選用吻合血管的游離皮瓣;(4)能選用有感覺皮瓣的就不選用無感覺的皮瓣;(5)能選用生理性動靜脈皮瓣的就不選用非生理性靜脈皮瓣;(6)能選用吻合一個血管蒂聯合皮瓣的，就不選用要吻合多個血管蒂的組合皮瓣;(7)能選用體位舒適、切取方便的皮瓣，就不選用難以維持并需變換體位、切取不方便的皮瓣;(8)能選用較薄的皮瓣，就不選用需再次修復的厚皮瓣;(9)能選用供區皮膚松弛、健康、切取后能直接閉合的皮瓣，就不選用供區皮膚較緊張、有瘢痕、切取后不能直接閉合的皮瓣;(10)選取皮瓣時宜選擇部位隱蔽、功能次要、外觀影響小、供皮面積充足的供區。

4.2.2 較小足部供區創面的修復

足甲瓣、趾尖游離移植等術后僅在足趾形成較小創面，此創面的修復方法主要有局部帶蒂皮瓣和游離皮瓣。遵循組織瓣移植的原則，局部帶蒂皮瓣為首選。足背皮瓣、第一跖背動脈皮瓣、踝前皮瓣、足內側皮瓣等均可選擇。因這些皮瓣均以足底穿支為旋轉點，故切取足甲瓣時要注意保護足背動脈足底穿支［5］。康慶林等［6］利用第一跖背動脈皮瓣修復腳趾軟組織缺損，取得良好效果:術后足部外形美觀，皮瓣薄、無臃腫，不影響穿鞋。我們應用的第一跖背動脈皮瓣和足趾腓側島狀瓣與足部供區皮膚質地相近，耐磨性較好，且皮下脂肪少，皮瓣較薄，術后皮瓣不臃腫，不影響穿鞋，足部外觀滿意，很好地解決了植皮和直接縫合帶來的足部創面遷延不愈、外形丑陋及對足部功能影響大等并發癥，而且，皮瓣供區可直接縫合，不需植皮。局部帶蒂皮瓣轉移修復足部供區術中要注意足背動脈、第一跖背動脈或脛后動脈缺如有變異情況，術前需應用多普勒血流探測儀探測足背動脈、第一跖背動脈及脛后動脈［7］。如果有血管變異可采用游離皮瓣或交腿皮瓣修復［5］。康慶林等［8］應用股前外側皮瓣和腓動脈穿支皮瓣修復足甲瓣切取術后供區取得滿意療效，并指出此兩種皮瓣的優點是血管蒂解剖恒定、血管蒂長、皮瓣可切取面積較大，缺點是對于女性和肥胖者修復后足趾較臃腫。Kawamura等［9］認為游離比目魚肌穿支皮瓣和游離腓動脈穿支皮瓣是修復小至中等軟組織缺損創面的理想游離皮瓣。

以往足趾關節移植后多采用縮短足趾，直接殘端縫合的方法修復足部供區創面。這樣為了移植一個關節而犧牲一個足趾，付出的代價有些過大。我們應用指骨對換修復第二足趾近趾間關節游離移植術后的足部供區，保留了足趾長度和完整性，不影響跖趾關節，最大程度地恢復了足部外形和功能，取得了良好的效果。此方法的關鍵是，切取關節過程中游離一側血管神經的同時，需保護好另一側趾動脈及趾神經，保留足趾一側的血供和感覺。

4.2.3 較大足部供區創面的修復

第二足趾帶足背皮瓣游離移植再造拇指及虎口術后足部供區創面較大。因局部帶蒂皮瓣受血管蒂長度的影響，往往難以轉移至前足。李宗軍等［10］應用腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養血管島狀皮瓣修復足趾游離移植后前足供區創面取得良好效果。與局部帶蒂皮瓣相比，游離皮瓣則有較多的選擇。外踝皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、前踝上皮瓣、股前外側皮瓣等均可選擇。趙東升等［11］應用股前外側皮瓣移植修復足部第二、三足趾聯合切取后的創面，取得了較好效果。我們選用的外踝皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣及腓動脈穿支皮瓣具有如下優點:(1)皮膚質地好，耐磨性好;(2)皮下脂肪少、皮膚薄，術后皮瓣不臃腫;(3)皮瓣血供來自穿支皮瓣，血供可靠不損傷主要血管;(4)皮瓣游離移植，不存在血管蒂長度不足的問題;(5)可最大限度地修復足部的功能和外形。

總之，足部需要擔任穿鞋、負重、行走的功能，其修復的好壞直接關系到患者的生活質量。所以，在做好手指再造的同時，最大限度地減少對供足外形和功能的影響值得我們研究。

1 方光榮，湯海萍，丁小珩，等.足趾移植多手指再造相關問題的探討［J］.中華手外科雜志，2011，27(1):20-23.

2 侯春林.供求同重提高我國組織移植修復缺損及功能重建水平［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19(7):499-500.

3 康慶林，曾炳芳，柴益民，等.四肢組織瓣移植供區繼發損傷的處理方法探討［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):22-23.

4 范啟申.皮瓣移植在手外科應用的經驗總結［J］.中華手外科雜志，2000，16(2):114-116.

5 王西迅，李鈞，孫文海，等.足拇甲瓣供區修復方法優缺點分析［J］.中國骨傷，2010，23(8):604-605.

6 Kang QL，Chai YM，Chen W，et al.Digital reconstruction and donor site resurfacing:a two-flap technique［J］.Microsurgery，2007，27(5):470-476.

7 王恩峰，肖鵬康，豐德寬，等.逆行足背動脈皮瓣修復足前部創面［J］.實用骨科雜志，1998，4(3):149-150.

8 康慶林，柴益民，曾炳芳，等.甲瓣切取術后供區創面覆蓋的方法選擇［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(4):267-269.

9 Kawamura K，Yajima H，Kobata Y，et al.Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115(1):114-119.

10 李宗軍，肖春凌，殷建新，等.腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養血管島狀皮瓣修復前足供區創面［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(2):209-211.

11 趙東升，李坤德，王瑞金.多趾移植后供區組織缺損的修復［J］.實用手外科雜志，2003，17(1):50-51.