吻合血管的臍旁皮瓣聯合分葉帶蒂皮瓣修復手部熱壓傷

張興群 趙風景 張龍春 徐一波 陳瑩

手部熱壓傷是一種嚴重的創傷，手術修復較為困難，游離皮瓣移植或帶蒂皮瓣修復是目前較為常用的治療方法，但往往需要經歷多次手術，治療時間長，患者的創傷和痛苦較大，而手的外形和功能恢復均不夠理想。針對這些問題，我們將傳統的腹部皮瓣進行改進，采用吻合血管的臍旁皮瓣聯合分葉帶蒂皮瓣修復手部熱壓傷，達到一期分指和重建指蹼效果，減少了手術次數和瘢痕形成，修復后手部持物功能及外形的恢復較為理想，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本例患者為男性，21歲，全手背及2至5指指背、指側方Ⅲ度熱壓傷，伴所有肌腱缺損壞死，背側部分骨和全部甲床壞死(見圖1A)，掌面組織碎裂，屈肌腱鞘破裂，掌板撕裂，指間關節過伸僵硬(見圖1B)。

1.2 手術方法

入院后在臂神經叢阻滯下給予清創、縫合手指掌側創口，保留熱壓傷的皮膚臨時覆蓋，給予包扎，每天換藥，防感染治療，并完善術前檢查。傷后第9 d在全身麻醉下行皮瓣移植術。

圖1 左手熱壓傷后5 h手部外觀

受區準備:徹底切除手背及2至5指指背焦痂及壞死組織，形成手背以及各指背面、側方軟組織缺損區域(見圖2)。鼻煙壺部解剖出橈動脈深支備用，以抗生素生理鹽水紗布包扎，受區準備完畢。

圖2 左手掌背擴創后

皮瓣設計:根據左手部皮膚缺損范圍及形狀在對側腹部設計皮瓣，以對側臍下2.5 cm、旁開1.8 cm處腹壁下動脈臍旁穿支的穿出點作為點，以此點至肩胛下角連線為皮瓣軸線，設計對側臍旁皮瓣，再向外側放射狀設計類矩形分葉皮瓣4個(覆蓋2至5指指背面、側方，直到指端)，并在指蹼處設計三角形皮瓣以重建指蹼，皮瓣面積為16 cm×9 cm。皮瓣近臍旁端部分用以覆蓋掌背創面，遠端4個分葉皮瓣分別覆蓋2至5指指背部，以指端為蒂(見圖3)。

圖3 傷手對側腹部皮瓣設計圖

皮瓣解剖:縱行切開皮瓣近臍旁側緣，切開血管蒂前面的腹直肌纖維，于腹直肌外后部腹膜淺面找到腹壁下血管，分離供應皮瓣的臍旁穿支血管3支，仔細分離并結扎在肌內的分支血管，將血管蒂在腹直肌內部游離。血管蒂勿扭轉、成直角或壓迫，根據受區情況切斷血管蒂。向外掀起皮瓣，按設計線切開、分離遠端4個分葉皮瓣(見圖4)。此時，皮瓣近中部血液循環差，保留遠端蒂部。

圖4 解剖出腹壁下動脈及其穿支血管共3支，切開分葉皮瓣

皮瓣修復:將各指置入相應皮瓣下，分別縫合2至5指指背，并利用三角形皮瓣重建指蹼;皮瓣近臍旁部分覆蓋于掌背，再閉合掌背創口。將腹壁下動脈及伴行靜脈與橈動脈及伴行靜脈分別行端端吻合，最后縫合全部創口皮膚(見圖5)。腹部供區處理為完整修復腹直肌前鞘后植皮，打包。

圖5 將皮瓣覆蓋于手掌、指背側，血管蒂與鼻咽壺橈動靜脈吻合，縫合全部創口皮膚

術后前3 d用繃帶稍加固定前臂與腹部，之后鼓勵適當活動，以保持局部干燥。術后2周斷蒂，開始掌指關節功能鍛煉。術后4周開始指間關節功能鍛煉。隨訪5個月。

2 結果

皮瓣成活，質地柔軟、色澤均勻、彈性好、厚薄適中。腹部供區全厚皮片成活良好、平整。術后4周手部外觀見圖6。術后5個月隨訪，患者對修復后的傷手外形和功能(見圖7)都比較滿意。

圖6 患者傷手術后4周外觀

圖7 患者傷手術后5個月隨訪情況

3 討論

手部熱壓傷是熱和機械擠壓的復合傷，損傷程度取決于機械本身的溫度、接觸時間、接觸面積以及機械壓力大小，創面多為Ⅲ度燒傷，易合并深層組織損傷，甚至造成手部功能喪失，傷殘率高［1］，需要皮瓣移植進行修復。傳統修復手背熱壓傷方法，無論是游離腹壁下動脈穿支皮瓣還是腹部帶蒂皮瓣，均人為先造成并指以保障皮瓣成活，需經歷皮瓣轉移(帶蒂或斷蒂)、分指、指蹼成形、后期整形修薄皮瓣等多次手術。盡管皮瓣設計有足夠寬度，但等到分指手術時，由于皮瓣臃腫收縮、手指炎癥腫脹、瘢痕形成、指蹼需要皮量大等因素，造成分指時皮瓣與指側創緣很難拉擾縫合，甚至需要游離植皮修補創面，術后易形成瘢痕，且發生指蹼粘連等畸形，影響手功能及外形美觀［2］。我們采用吻合血管的臍旁皮瓣聯合分葉帶蒂皮瓣移植治療1例熱壓傷患者，取得了較好的臨床效果。

吻合血管的臍旁皮瓣聯合分葉帶蒂皮瓣治療手背熱壓傷具有以下優點:(1)突破了修復手背熱壓傷一期并指、二期分指的傳統觀念;(2)一期分指的同時，利用腹部“多余”的皮瓣重建指蹼，更新了修復觀念;(3)由于吻合了血管，避免因指背皮瓣的長寬比例不當導致的皮瓣遠端壞死，且可提前斷蒂(一般為3周);(4)減少了手術次數和瘢痕形成，有利于手功能及外觀恢復。

該術式在操作時需注意以下幾點:(1)要求精確設計，因為同時存在游離皮瓣及4個帶蒂皮瓣，而且4個帶蒂皮瓣需順著2至5指自然方向設計;(2)做好指蹼處的三角形皮瓣設計;(3)先解剖腹壁下動脈，再向近側解剖穿支皮瓣，避免損傷腹直肌;(4)必須切開腹直肌前鞘后向外側掀起皮瓣，再完整修復腹直肌前鞘。

該術式也存在一些不足之處，包括不能重建感覺，以及盡管斷蒂時間短(2周)，仍需二次手術斷蒂等。

熱壓傷后患處有可能發生繼發性或進行性壞死［3］。本例患者未行急診手術，而是通過9 d的觀察，把握好創面切痂后基底情況，采用帶蒂腹壁下動脈穿支皮瓣修復創面。有文獻報道帶蒂腹壁下動脈穿支皮瓣可以一期去除皮下脂肪使之成為很薄的皮瓣，甚至可以只保留真皮下血管網而去除幾乎所有的皮下脂肪［4］，如此解決了部分患者皮瓣轉移后臃腫的問題，從而進一步拓寬了它的適用范圍。

1 王洪瑾，李毅，晁生武.胸部雙蒂皮瓣修復多個手指熱壓傷的救治體會［J］.中華損傷與修復雜志(電子版)，2009，4(5):593-595.

2 蔣章佳，涂赤輝，劉堯初，等.開窗的臍旁皮瓣修復手熱壓傷五例［J］.中華整形外科雜志，2005，21(3):183.

3 頡黃峰，趙軼君，陳驊，等.平行對位皮瓣修復多手指深度熱壓傷38例［J］.中華燒傷雜志，2005，21(3):223.

4 穆廣態，李曉林，康志學，等.腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復四肢創面(附9例報告)［J］.解剖與臨床，2007，12(4):271-273.