非癡呆型血管性認知障礙的臨床分析

趙少榮 張曉虹

1)福建廈門市福利中心松柏醫院神經內科 廈門 361012 2)福建南平市第一醫院神經內科 南平 353600

非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)是由血管因素導致的早期認知障礙,病情較為隱匿,其認知損害程度界于正常與癡呆之間,尚未達到癡呆診斷標準[1]。VCIND主要以注意力和執行功能受損為主,記憶損害相對較輕,同時伴有不同程度的日常生活能力受累。根據2007年中國血管性認知功能障礙專家共識中提出VCIND的診斷標準如下[2]:(1)不符合癡呆標準;(2)認知損害被認為是血管性,有突然起病、階梯樣病程、斑片狀認知損害的證據;(3)有動脈粥樣硬化證據、局灶體征和影像學證據;(4)有血管性危險因素,但不含僅有血管性危險因素而無梗死、缺血體征者。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006-05～2011-05收治的179例腦血管病患者,從中隨機送取100例做為研究對象,男52例,女48例,年齡 51～88歲,平均(67.34±8.73)歲。所有患者3個月內有腦血管病史或梗死、缺血體征。且符合第4屆全國腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標準。179例患者均行CT、M RI檢查,166例CT、MRI有異常。缺血性病灶109例,出血性病灶57例,13例患者 CT、MRI未見異常病灶。選取同期年齡和性別相匹配的96例有腦血管病危險因素而無腦血管病史及癥狀體征者為對照組,男59例,女37例,年齡53～87歲,平均(68.5±11.23)歲。

1.2 傳統血管危險因素 記錄患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病和冠心病史。

1.3 MMSE、CDR評分 100例有腦血管病的病人和96例僅有血管性危險因素者均進行 MMSE、CDR評分,28＜MMSE＜30,CDR=0.5為有認知障礙。

1.4 統計學處理 所有資料應用SPSS 11.5軟件進行處理,計量資料用 t檢驗,計數資料用 χ2檢驗。P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

腦血管病組與對照組的一般情況比較見表1。

表1 2組一般資料比較

在對相關危險因素進行校正后,分析結果顯示,3個月內有腦血管病史者MMSE、CDR評分異常比例高達39%,腦血管病組VCIND的發生率是僅有腦血管病危險因素者4.33倍,2組相比較,P＜0.01,差異有統計學意義。

3 討論

作為臨床常見的老年期癡呆類型,血管性癡呆長期以來受到廣泛關注,但往往因已處于認知障礙的終末階段而治療效果欠佳[3-5]。近年來為了對患者進行早期識別和干預以延緩癡呆的發生和發展,針對血管性癡呆(VaD)提出了VCIND的概念。

本組資料中VCIND比例達到39%,與日本一項社區人群研究報道的臨床癡呆評定量表CDR為0.5分的老年人群VCIND高達37.2%[6],國內一項缺血性腦卒中患者隊列研究報道的腦卒中后認知障礙發生率37.1%。腦卒中相關性認知障礙發生率32.2%相一致。

目前對VCIND神經的生理學特性的研究存在兩種不同的結論:一種認為額葉-皮質下功能障礙,即抽象思維、概念的形成和轉換、信息處理速度對干擾的抑制等執行功能損害突出,而記憶功能相對保留[7]。另一種認為是由于血管性病變破壞了與記憶相關的海馬-內側顳葉-皮質下環路,或者與血管病變導致的海馬和皮質萎縮有關,存在包括記憶、執行功能障礙在內的多個認知領域損害,而且記憶力損害可以非常嚴重[8]。研究還發現,皮質下小血管病變導致的額葉低代謝不僅會引起執行功能障礙,還與患者的總體智能下降和記憶障礙有關[8]。

神經影像學方面包括:(1)腦結構改變:CT和MRI檢查有助于發現VCIND患者腦部結構性改變,包括白質病變、腦梗死和腦萎縮等。研究顯示白質病變和無癥狀性腦梗死均會嚴重影響認知功能與認知功能整體下降有關,當M RI白質高信號總體積超過整個顱腦體積的0.75%時,認知靈活性和感覺運動能力將顯著受損;而無癥狀腦梗死對認知功能的影響與病灶部位相關[9]。Delano-Wood等[10]研究表明,腦室周圍白質損害與年齡相關,但不會影響認知功能;而深部白質損害可導致執行功能和視空間功能障礙,命名和記憶認知功能相對保留。(2)非結構性改變:相對于出現結構性異常的VCI患者而言,在出現結構病變之前發現異常則更有價值,單光子發射計算機體層攝影和正電子發射體層攝影主要用于評價腦血流貫注情況,以及觀察腦組織的氧、葡萄糖代謝和腦血流情況,對于VCI的病理生理學研究非常有價值。腦梗死后存在全腦彌漫性的低代謝,前額葉后外側皮質低代謝可預測認知障礙,尤其執行功能損害的進展,額葉N-乙酰天冬氨酸與肌酸的比值能預測1 a和3 a后的認知功能下降,而額葉NAA峰值能預測1 a后的認知功能下降,且比MRI更敏感[11]。

VCIND是癡呆的早期階段,也是防治的最佳時機,有效識別VCIND有重要臨床意義。隨著傳統醫學模式已逐步發展為生物-心理-社會醫學模式,VCIND的提出彌補了VaD診斷的滯后性,體現了早期預防、早期干預,防重于治的理念。由于VCIND的異質性,對其進行分期、分型以及長期隨訪研究,有助于及早控制發病原因和進行藥物干預,從而延緩甚至改善認知障礙。預防和治療VCIND的治療手段包括控制血管危險因素、阻止腦血管病的發生、進展及提高認知水平。

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