2型糖尿病腎病的危險因素分析

康立華 賀仲晨 楊金奎

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科，北京 100730;2.北京市和平里醫院內分泌科，北京 100013)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最嚴重和最常見的慢性合并癥之一，如不進行干預，腎功能進行性減退，最終發展為腎衰竭，需要透析或腎移植。美國35%的腎移植患者是糖尿病患者，已成為腎移植的首位原因。對2001年中國住院患者進行回顧性分析的結果顯示2型糖尿病腎病的發病率為34.7%［1］。尿微量白蛋白是反映早期腎小球損傷的敏感指標［2］。DN的發展受全身多因素的影響。首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科研究人員觀察了2型糖尿病患者DN發生發展的相關危險因素，并對其危險因素進行相關分析，為臨床DN的防治工作提供一些依據。

1 對象和方法

1.1 對象

研究對象為2003年3月至2004年12月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者381例，其中男性221例，女性160例，年齡34～86歲，平均年齡(59.99±10.77)歲，平均病程(9.12±6.82)年。排除其他可致尿白蛋白的疾病和終末期腎病的患者。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病腎病的判定與分組

患者留取8 h尿送檢，應用美國DPC公司IMMULITE全自動化學發光免疫分析儀測定尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)，非同日3次結果，取其平均值。根據UAER分為正常白蛋白尿組(normal albuminuria，NA)237 例，UAER ＜20 μg/min;微量白蛋白尿組(microalbuminuria，MA)86例，UAER 20 ～200 μg/min;臨床白蛋白尿組(clinical proteinuria，CP)58 例，UAER ＞200 μg/min。

1.2.2 檢測方法

記錄患者糖尿病病程(年)、測血壓、身高、體質量、腰圍、臀圍，計算體質量指數(body mass index，BMI)及腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)。

禁食過夜后次日早晨取靜脈血測定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterin，HDL-C)、血尿酸:應用德國Beckman全自動生化儀分析測定;糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)應用美國Bio-Rad公司的VARIANT糖化血紅蛋白分析儀，高壓液相的方法測定;C肽應用美國DPC公司的IMMULITE全自動化學發光免疫分析儀測定。

1.3 統計學方法

應用SPSS 11.5軟件包處理實驗數據。數據以均數±標準差(±s)表示，滿足正態或可轉化為正態的數據，多組間采用單因素方差分析;對非正態分布數據，多組間均數比較采用秩和檢驗。相關性分析采用Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床特征及實驗室檢測結果比較

BMI、HDL-C、TG在3組間差異均無統計學意義，年齡、病程、WHR、收縮壓、舒張壓、LDL-C、TC、HbA1c、C 肽、尿酸(uric acid，UA)等指標在各組間的差異均有統計學意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 3組間臨床資料和生化指標比較Tab.1Comparison of clinical data，biochemical parameters among the three groups(±s)

表1 3組間臨床資料和生化指標比較Tab.1Comparison of clinical data，biochemical parameters among the three groups(±s)

*P ＜0.05 vs group of NA;#P ＜0.05 vs group of MA;△ 1 mmHg=0.133 kPa;NA:normal albuminuria;MA:microalbuminuria;CP:clinical proteinuria;WHR:waist to hip ratio;BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterin;TC:total cholesterol;LDL-C:low density lipoprotein cholesterin;TG:triglyceride;UA:uric acid;FPG:fasting plasma glucose;HbA1c:glycosylated hemoglobin;C-P:fasting blood C-peptide.

Group/(n) Age/year Duration/year WHR BMI/(kg·m-2)SBP/mmHg△DBP/mmHg△HDL-C/(mmol·L -1)NA(237) 58.38 ±10.77 7.51 ±5.75 0.93 ±0.07 24.78 ±4.45129.09 ±16.92 79.08 ±10.09 1.17 ±0.38 MA(86) 60.70 ±11.14 10.98 ±8.02* 0.92 ±0.07* 25.07 ±3.65 134.83 ±15.12*80.06 ±9.93 1.13 ±0.35 CP(58) 59.51 ±10.77*12.76 ±6.93* 0.93 ±0.08*#24.69 ±4.14 132.98 ±18.33*#82.76 ±10.85# 1.17 ±0.39 Group/(n) TC/(mmol·L-1)LDL-C/(mmol·L-1)TG/(mmol·L-1)UA/(mmol·L-1)FPG/(mmol·L -1) HbA1c/% C-P/(ng·mL-1)NA(237) 4.64 ±0.94 2.86 ±0.82 1.64 ±1.72 292.10 ±80.1 7.70 ±3.00 8.45 ±1.85 1.64 ±0.90 MA(86) 4.70 ±1.06* 2.93 ±0.86 1.55 ±1.30 289.52 ±91.97 8.45 ±2.92* 9.01 ±1.75* 1.45 ±0.92 CP(58) 5.43 ±1.35*# 3.43 ±1.04*# 1.80 ±1.85 331.66 ±70.71*#8.48 ±3.59*# 8.35 ±1.78# 1.42 ±0.79*#

2.2 DN危險因素分析

以是否發生DN為因變量，將年齡、病程、WHR、收縮壓、舒張壓、LDL-C、空腹血糖、HbA1c、C肽、UA代入Logistic回歸方程，結果顯示病程、SBP是DN的獨立危險因素，詳見表2。

3 討論

在2型糖尿病患者中，隨年齡增長及病程延長，發生DN的危險性也隨之增加。DN的發生發展與多種危險因素相關。一般發展到臨床DN，患者有5～10年的病史。本文結果顯示病程是DN的獨立危險因素，病程雖然是不可控制的危險因素，但就個體來說，嚴格的代謝控制及降壓治療可預防或延緩DN的發生發展。

表2 DN發生的各相關因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Results of multivariable Logistic analysis for risk factors of incidence of DR

隨著病程的延長，糖尿病患者常伴隨有胰島β細胞功能的衰減，內源性C-肽分泌減少，從而對腎臟的保護作用減弱，導致DN的發生。有研究［3］顯示C-肽可以改善糖尿病引起的腎小球基底膜及系膜的擴張，但其腎保護機制尚不清楚。本實驗結果也證實C肽是 DN 發生發展的保護性因素。DCCT［4］及 UKPDS［5］研究均證實嚴格血糖控制，能有效預防DN的發生發展。糖化血紅蛋白是反映控制的良好指標。本研究組未發現糖化血紅蛋白與DN的密切關系，主要由于研究對象是住院患者，尚不能全面代表長期血糖控制情況。2型糖尿病患者常伴有高脂血癥。高脂血癥除引起動脈硬化外，還可直接造成腎損傷，氧化低密度脂蛋白具有化學趨化作用，被巨噬細胞攝取后可刺激其產生生長因子及細胞因子，可促進腎間質纖維化改變，同時氧化低密度脂蛋白會增加氧自由基的產生，促進腎小球內氧化物陰離子的生成，加快DN的進展［6］。研究［7］顯示，他汀類藥物除能降低膽固醇外，還有穩定斑塊、恢復血管內皮功能、抑制血栓形成、抑制炎性反應等作用，從而可改善血液流變學，預防腎小球基底膜增厚，最終減緩DN的發生及進展。高脂血癥與DN互為因果，高脂血癥促進DN的發生發展，DN會加重血脂紊亂。

NelajE等［8］發現44.6%的2型糖尿病患者BMI＞30，并且微量白蛋白尿組平均BMI比正常蛋白尿組高，故認為肥胖是微量白蛋白尿的獨立危險因素。本課題組雖然未發現BMI在蛋白尿組和正常蛋白尿組有差異，但WHR在蛋白尿組和正常蛋白尿組差異有統計學意義，并且微量蛋白尿組和臨床蛋白尿組之間差異也有統計學意義。

Feig DI等［9］認為血尿酸升高可能引起新的腎臟疾病，也可能使原有的腎臟疾病加重。王俊杰等［10］認為高尿酸血癥是導致腎臟疾病的獨立危險因素。尿酸與腎臟損害尤其腎功能減退密切相關，特別是無癥狀高尿酸血癥合并高血壓、糖尿病或老年性血管病變時，可直接造成腎損害。

高血壓本身可以導致腎臟病變，腎臟病變又會加重高血壓，二者互為因果。本資料結果顯示收縮壓是DN發生的獨立危險因素。血壓控制不良與DN的發展有關。控制血壓可明顯降低糖尿病患者出現尿白蛋白的危險，血壓水平較高常常是腎病進展的標志，并且強化血糖、血壓控制均可使UAER下降，從而保護腎功能。

［1］中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組.1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發癥及相關大血管病變回顧性分析［J］.中國醫學科學院學報，2002，24(5):447-451.

［2］Czekalski S.Diabetic nephropathy and cardiovascular disease［J］.Rocz Akad Med Bialymst，2005，50:122- 125.

［3］孫蔚，高鑫，劉智慧，等.C肽對鏈脲佐菌素糖尿病大鼠的糖尿病腎病的干預作用［J］.中華內分泌代謝雜志，2003，19(2):143-144.

［4］The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus.Diabetes control and complications trial research group［J］.N Engl J Med，1993，329(14):977-986.

［5］Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS33)UK prospective diabetes study(UKPDS)group［J］.Lancet，1998，352(9131):837-853.

［6］Chen H C，Guh J Y，Shin S J，et al.Insulin and heparin supress superoxide production in diabetic rat glomeruli stimulated with low-density lipoprotein［J］.Kidney Int Suppl，2001，78:S124- S127.

［7］Tonelli M，Moyé L，Sacks F M，et al.Effect of pravastain on loss of renal function in people with moderate chronicrenal insuffciency and cardiovascular disease［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14(6):1605-1613.

［8］Nelaj E，Gjata M，Lilaj I，et al.Factors of cardiomascular risk in patients with type 2 diabetes and incipient nephropathy［J］.Hippokratia，2008，12(4):221-224.

［9］Feig D I，Kang D H，Johnson R J.Uric acid and cardiovascular risk［J］.N Engl Med，2008，359(17):1811-1821.

［10］王俊杰，朱蘇紅，劉梅芳，等.尿酸與心腎疾病危險［J］.四川生理科學雜志，2009，31(3):122-124.