彩色多普勒超聲在前臂動靜脈內瘺血液透析患者中的應用

盧瑞剛 郭瑞君

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院超聲醫學科，北京 100020)

血液透析是腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一，自體動靜脈造瘺(arteriovenous fistula，AVF)是建立透析通路的首選方法［1］。其血管解剖形態和合并癥決定著血管通路能否建立以及維持透析的成功與否，血流動力學改變是影響透析質量的主要因素，部分合并癥甚至可危及患者生命。有研究［2-3］顯示，臨床上20% ～50%的患者僅作常規物理檢查無法滿足臨床需要。Parmley M C等［4］報道，在物理檢查不滿意的患者中，再通過血管超聲檢查選擇的病例，其術后AVF結局相當滿意，成功率為94%。本研究應用彩色多普勒超聲技術監測首都醫科大學附屬北京朝陽醫院176例行自體動靜脈造瘺的患者，在手術前后盡早發現異常情況并采取相應的臨床措施，可減輕患者的負擔，提高患者生活質量及血液透析患者的生存率，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年6月至2009年12月期間在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院行維持性血液透析的終末期腎病患者176例，其中男性患者69例，女性107例，年齡21～81歲，平均年齡(40.3±14.4)歲。所選患者為淺靜脈充盈差或前臂腫脹及多次造瘺術后，術前通過觸診不能找到粗細、搏動都滿意的血管，有13例患者曾行2次以上造瘺術。前臂動靜脈造瘺前，超聲選擇適宜吻合的前臂淺靜脈及動脈，了解有無走行變異、距體表距離，影響手術過程的因素及造瘺后血流情況的合并癥，并指導造瘺部位。在術后所造瘺成熟后(4～8周)評價動靜脈內瘺及血管內血流情況，分析影響透析的可能合并癥，并對部分合并癥治療后進行監測。

1.2 儀器和方法

采用GE logiq7、PHILIPS IU22超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率6～10 MHz、5～12 MHz。患者充分暴露檢測部位，可坐位或臥位，先用二維圖像橫斷面掃查找到橈動脈、頭靜脈走行、檢查范圍包括前臂橈動脈及頭靜脈或適合進行造瘺術的其他動脈、前臂淺靜脈，觀察血管走行、管腔內徑、管壁情況，所需血管有無變異、動脈硬化及斑塊等合并癥，然后用彩色多普勒血流顯像觀察血管的血流狀況，用頻譜多普勒測量橈動脈流速;術后觀察吻合口及已吻合的動脈、靜脈，觀察動脈、靜脈、瘺口處的內徑、血管走向及管腔內彩流充盈情況，并進行脈沖多普勒頻譜分析，測定同一時刻靜脈血管內徑(cm)及血流速度(mL/min)，進行血流量計算，血流量(mL/min)=血管橫截面積×血流速度×60，取血管目標點的3個測量值的平均值為測量結果。

2 結果

本研究176例終末期腎病患者在術前利用超聲選擇適宜吻合的動、靜脈，確定吻合部位后，均成功進行內瘺手術(另有數例患者因動脈硬化流速減低或閉塞、靜脈過細、階段性閉塞或未探測到明顯淺靜脈未列入統計范圍)。內瘺成熟后復查超聲，157例患者通路通暢，可維持透析流量要求，19例患者出現合并癥并不能滿足透析流量要求，其中術后吻合口附近動靜脈內血栓形成及反復穿刺部位血栓形成患者11例(圖1A，B)。吻合口或穿刺部位因反復穿刺致血栓性靜脈炎，7例患者頭靜脈管腔狹窄致遠端流量減低(圖2A，B，狹窄遠端頭靜脈平均血流量小于200 mL/min)，1例患者頭靜脈端形成靜脈瘤樣擴張致遠端流量減低。對于18例血栓患者，其中12例共行14次溶栓，9例次溶通(64.3%)，溶栓后經超聲檢測溶通患者可達到流量要求，完成透析。

3 討論

血液透析是目前治療終末期腎病的有效方法，建立良好的血管通路是終末期腎衰竭病人維持血液透析的首要前提。維持一個通暢的血液循環通路，有利于保證血液透析的順利進行。動靜脈造瘺術的最大難點在于大多數患者為年老體弱患者，或患者肢體腫脹，動、靜脈條件較差，特別是動、靜脈細小、管腔狹窄、管壁粗糙、血管脆弱，彈性差，易造成吻合困難;靜脈存在較多細小分支，造成回心血流量不足，如勉強做常規的血管吻合，手術成功率不高。

應用彩色多普勒技術可于術前對動靜脈做出準確評價，如上肢動脈有無動脈硬化、斑塊、狹窄或閉塞，可測量動脈的內徑、流速以及上肢淺靜脈的通暢性，有無變異，有無血栓、狹窄及閉塞，可測量上肢淺靜脈內徑(臨床以靜脈內徑大于或等于2.0 mm、動脈內徑大于或等于2.0 mm，動脈收縮期峰值流速大于等于30 cm/s為符合做內瘺的標準)并對動脈及靜脈主支、走行做出準確標記等，并能于術前觀察血管有無變異，術后可評價吻合區域，并尋找患者透析流量不佳的原因。理想內瘺口血流速度為200～300 mL/min［6］，流量過大可造成動脈血通過內瘺直接回心血量增加，心臟負擔過重，導致心力衰竭。而造瘺術吻合口狹窄、栓塞、反復穿刺部位形成血栓性靜脈炎或血管局限性擴張、血管瘤形成等合并癥，其可以使回心血流量不足，無法完成透析。因此造瘺前選擇合適的動、靜脈血管對提高手術成功率具有較大指導意義。術后，尤其是因可能合并癥影響透析流量的患者，多普勒超聲對其合并癥的檢測具有重要意義，可早期發現內瘺吻合口狹窄、附壁血栓及血栓閉塞位置及累及范圍，并可檢測因反復靜脈穿刺引起的靜脈炎，靜脈閉塞等，指導臨床進一步治療。

彩色多普勒超聲不僅能觀察動靜脈內瘺的解剖形態學改變，且可通過檢測血管內血流動力學變化，對出現的合并癥做出指導處理。如血栓范圍小、時間短、血流動力學改變不明顯，可通過藥物溶栓使血管恢復通暢，本研究12例中，9例次通過溶栓溶通(64.30%)。溶栓失敗主要與附壁血栓和血栓較陳舊有關。有研究者［5］認為溶栓時機應選擇在內瘺栓塞24 h以內，最多不超過36 h，溶通后尿激酶及低分子肝素維持治療可預防溶通后再發栓塞。血栓范圍大或者時間長者可通過手術取栓。總之，超聲監測動靜脈內瘺簡便、無創，并可對術區血管作多次重復測量，可減輕患者痛苦，降低患者負擔，提高透析療效及患者生活質量，對臨床亦有重要價值。

［1］NKF-K/DOQ I III.NKF-K/DOQ I clinical practice guidelines for vascular access:update 2000［J］.Am J Kidney Dis，2001，37(Supp l 1):S1372- S1381.

［2］Malovrh M.Native arteriovenous fistula:preoperative evaluation［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(6):1218-1225.

［3］Wells A C，Fernando B，ButlerA，et al.Selective use of ultrasonographicic vascularmapping in the assessment of patients before haemodialysis access surgery［J］.Br J Surg，2005，92(11):1439-1443.

［4］Parmley M C，Broughan T A，Jennings W C.Vascular ultrasonography prior to dialysis access surgery［J］.Am J Surg，2002，184(6):568-572.

［5］宋巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓療效及治療方案探討［J］.中國血液凈化，2007，6(11):597-600.

［6］龐慧華，錢家麒，張慶怡，等.血液透析患者動靜脈內瘺成功的影響因素［J］.中華腎臟病雜志，1999，15(5):298.