不同年代妊娠合并心臟病臨床分析

劉曉琴，秦 利，李 瑾

（陜西省人民醫院婦產科，陜西 西安 710068）

妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的重要原因之一，其發生率為1%～6%，孕產婦死亡率為0.5%～1.0%[1]。它被視為產科的一種嚴重合并癥，在孕產婦死亡原因中僅次于產后出血和妊娠期高血壓疾病，居第三位，被列為非產科因素死亡原因首位[2]。近年來北京市孕產婦死亡評審結果顯示，妊娠合并心臟病所致的孕產婦死亡為產科間接死亡的第二位主要原因[3]，上海市的統計結果則顯示為第三位主要原因[4]。為探討妊娠合并心臟病患者不同心功能狀態對母兒的影響，將本院產科近17年來收治的妊娠合并心臟病的臨床資料進行分析，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1993年10月—2010年10月間，本院產科共收治各種妊娠合并心臟病患者124例（2000年前住院人數6282例，患者30例；2000年后住院人數11510例，患者94例），死亡2例（2000年前后各1例），發病率為0.70%（2000年前后分別為0.48%和0.82%），死亡率為1.6%（2000年前后分別為3.33%和1.06%）。患者年齡20～41歲。

1.2 方法

（1）心臟病診斷及心功能分級：所有妊娠合并心臟病患者均行全面檢查，包括心電圖或24 h動態心電圖、超聲心動圖、心肌酶學、心功能等。心肌炎的診斷方法是有呼吸道病毒感染史，隨后出現心臟病的癥狀和體征，檢測柯薩奇病毒陽性，心肌酶學有異常改變，排除其他種類心臟病。病程超過6個月則診為心肌炎后遺癥[5]。心臟功能分級標準參考《婦產科理論與實踐》[6]。

（2）分別計算2000年之前的7年間和2000年以后的10年間，妊娠合并各種心臟病的構成比。

（3）分組比較：根據心功能的不同，將心功能Ⅰ，Ⅱ級患者分為甲組，Ⅲ，Ⅳ級患者分為乙組。比較兩組孕產婦結局以及新生兒在孕周、體重、圍產兒患病率等方面的差別。

1.3 統計學方法

采用回顧性資料分析方法，用S P S S 11.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗（P＜0.05）。

2 結果

2.1 不同年代妊娠合并心臟病的種類和心功能

2000年之前的7年間，各種心臟病的發生情況為圍產期心肌病最高，為30%；而妊高癥性心臟病、風濕性心臟病和先天性心臟病的構成比均為20%；心肌炎及各種不明原因的心律失常為10%。2000年以來的10年間，妊娠伴心肌炎及各種不明原因的心律失常的構成比最高，為37.5%；先天性心臟病和妊高癥性心臟病分別為21.9%和20.3%；風濕性心臟病為10.9%；而圍產期心肌病最低，為9.4%。其心功能情況見表1。

表1 妊娠合并不同種類心臟病心功能情況

2.2 兩組孕產婦結局

124例患者中，人工流產7例（5.64%），陰道分娩27例（21.77%），剖宮產90例（72.58%）。7例心功能Ⅰ－Ⅱ級者于早孕期要求終止妊娠（4例為先心病：房間隔缺損缺，1例為瓦氏竇瘤，2例為風心病換瓣術后不到1年），在麻醉下順利行人工流產術。2例心功能Ⅲ－Ⅳ級、妊娠不滿28周者（1例風濕性心臟病：二尖瓣狹窄并關閉不全，1例妊高癥性心臟病），在持續性硬膜外麻醉下行剖宮取胎術，順利出院。其余74例心功能Ⅰ－Ⅱ級者，自然分娩20例，產鉗助產8例，46例行剖宮產術，均順利出院。41例心功能Ⅲ－Ⅳ級者均行剖宮產術終止妊娠，其中2例分別于術后24 h和術后7天死亡。其中1例年齡40歲，孕3產2，38+6周孕、合并重度妊高癥并肺部感染、重度貧血，心衰發生34 h由鄉衛生院轉入本院，心衰未能有效控制，請心內科、呼吸科、麻醉科會診后，急診行剖宮產手術，術后24 h死于心功能衰竭。另一例23歲，孕1產0，39+2周孕，因羊水過少、胎兒生長受限，由基層醫院轉入本科并有意隱瞞先心病史，行急診剖宮產術后第四天發生心衰（心功能Ⅲ－Ⅳ級），急行心臟B超和胸片等檢查，診斷為艾森曼格綜合征并肺動脈高壓（110 m m H g），經72 h搶救無效，于術后第七天死亡。

2.3 兩組胎兒、新生兒結局

甲組早孕期人工流產7例，足月分娩54例，乙組醫源性流產2例，足月分娩19例，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。胎兒窘迫和新生兒窒息率相比較有統計學差異（P＜0.05）。新生兒（孕周＞28周）平均體重，甲組（2456±576）g，乙組（2305±804）g，體重小于2500 g為低體重兒，兩組比較有統計學差異（P<0.05）。新生兒無1例死亡，見表2。

表2 兩組胎兒、新生兒結局比較

2.4 先天性心臟病與妊娠結局

對先天性心臟病手術治療后妊娠與未手術即妊娠者進行比較，見表1。先天性心臟病經手術治療者，至妊娠晚期心功能較好，可耐受妊娠與分娩。而未行手術者，至妊娠晚期心功能較差，對妊娠與分娩的耐受差，孕產婦的生命安全受到威脅，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。本組資料中兩例艾森曼格綜合征，早年未行治療，已發生肺動脈高壓，至圍產期其心功能Ⅲ－Ⅳ級，新生兒均為足月低體重、窒息兒。

3 討論

3.1 發病情況

妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的重要原因之一，尤其在經濟相對落后地區，仍然是導致孕產婦非產科因素死亡的最重要原因[7]，在全國統計中其發生率1%～6%，死亡率0.5%～1.0%[1]。本組資料中發病率為0.70%，2000年前后分別為0.48%和0.82%，死亡率1.6%，2000年前后分別為3.33%和1.06%。從疾病的構成比看，2000年前以圍產期心肌病居多，妊高癥性心臟病、風濕性心臟病和先天性心臟病次之，且其構成比均為20%，心肌炎等最少見。2000年以來妊娠合并心臟病在疾病的構成比上有所不同，以心肌炎及各種原因不明的心律失常最多，其次為先天性心臟病，而圍產期心肌病最少。這一方面可能是因為人們的健康意識加強和內科醫生觀念的更新，對所謂的“感冒”給予重視，及時意識到病毒感染；另一方面醫學檢驗技術的進步，尤其是對科薩奇病毒的檢出，都使病毒性心肌炎得到及時診治。而孕期保健意識的加強和產前檢查項目的完善，可盡早發現原因不明的心律失常并在心內科醫生的監護下，安全度過妊娠期和分娩期。圍產期心肌病發生于妊娠晚期到產后6月這一段時間，Satpathy[8]等指出其誘發因素主要有高齡（＞30歲）、肥胖、貧血、多胎妊娠、多產次、高血壓及黑色人種等，因此做好孕期保健檢查可降低該病的發生，這可能是本組資料中圍產期心肌病患者減少的原因之一。

3.2 器質性心臟病心功能與妊娠

隨著心臟外科手術水平和麻醉技術的提高及多學科協作的加強，以往認為不能忍受妊娠的先天性和風濕性心臟病患者，經手術治療后心功能良好者，不僅可延長患者的生命，而且可以忍受妊娠與分娩，這也是妊娠合并心臟病發病增多的原因之一。本組資料中先心病和風心病經外科手術治療后，心功能Ⅰ－Ⅱ級者分別占100%和80%，而未手術者心功能Ⅲ－Ⅳ級者占35.70%和54.54%，這一結果與Avila[9]的研究結果相似。Avila在一個1000例的大樣本研究中認為，器質性心臟病經外科手術治療后10年、心功能正常的女性，在產科醫生與內科醫生的共同監護下，可承受妊娠與分娩給心臟造成的負荷。從心功能狀態上，心肌炎及各種原因不明的心律失常以及風濕性心臟病、先天性心臟病經手術治療后的心功能多為Ⅰ－Ⅱ級，可能是因為大部分心律失常患者的心臟沒有器質性損害，而有器質性損害者已經手術治療，母兒妊娠結局良好。而妊高癥性心臟病、風濕性心臟病和先天性心臟病未行手術治療者，心功能在Ⅲ－Ⅳ級的較多，若已妊娠則需嚴密監護，本組中兩例于孕28周前行剖宮取胎術，一例為風心病二尖瓣狹窄并關閉不全，另一例為妊高癥子癇前期心功能衰竭。對于妊娠合并先天性心臟病，也有學者提出[10]可根據其心臟病的危害性分為低危、中危和高危，其中高危組母兒妊娠結局很差，不適宜妊娠，高危因素主要有肺動脈高壓、紫紺型先心病、多發畸形、左室流出道梗阻、抗凝治療等。本組資料中兩例艾森曼格綜合征，早年未行治療，已發生肺動脈高壓，至圍產期其心功能Ⅲ－Ⅳ級，新生兒均為足月低體重、窒息兒。其中一例于術后7天死亡。風心病換瓣術后的患者，因長期抗凝治療，易發生產后出血，在分娩或行剖宮產手術時，抗凝劑的停用或使用，應與心臟科醫生溝通，以低分子肝素較為安全。

3.3 妊娠合并心臟病終止妊娠的時機和方式

對于有圍產期心肌病高危因素的患者，心功能Ⅰ－Ⅱ級者，宜在產科醫生和心內科醫生的共同監護下，糾正貧血，避免肥胖和妊高癥的出現，盡可能延長孕周至足月，可選擇剖宮產術終止妊娠。對于已經發生過圍產期心肌病及先天性心臟病高危型者，宜早期在麻醉下終止妊娠。對于心功能Ⅲ－Ⅳ級患者應積極治療，盡力降低心功能惡化程度、延長孕周的同時，給予促胎兒肺成熟治療，對難以控制的嚴重心衰，特別是危及孕婦生命或估計胎兒能夠成活時，應及時終止妊娠。分娩方式以剖宮產為宜，因剖宮產可在較短時間內結束分娩，避免陰道分娩中長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化，減輕疲勞和疼痛引起的耗氧增加，同時在持續性硬膜外麻醉下進行手術，下肢血管擴張，可減少回心血量，一定程度上減少心臟的負荷。本組中90例（72.58%）以剖宮產術終止妊娠，手術順利，無新生兒死亡。

3.4 妊娠合并心臟病對胎兒及新生兒的影響

本組病例中除7例患者孕早期要求行人工流產外，醫源性胎兒丟失均發生在心功能Ⅲ－Ⅳ級患者，而且心功能Ⅲ－Ⅳ級組的新生兒早產率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率均明顯高于心功能Ⅰ－Ⅱ級組。因此，心臟病婦女心功能Ⅲ－Ⅳ級者，不宜妊娠，一旦妊娠，應早期終止妊娠。對心功能正常，但有高齡、肥胖、貧血、高血壓等圍產期心肌病高危因素的患者，以及有肺動脈高壓、心血管多發畸形、長期抗凝治療、左心室流出道梗阻等嚴重危害心臟功能的患者，也不宜妊娠。心功能Ⅰ－Ⅱ級且沒有上述高危因素的婦女，一旦妊娠應在產科醫生、心臟科醫生、麻醉科醫生等的協作下，孕期加強監護，積極預防和治療心衰，有望獲得良好的圍產兒結局。

一般而言，在妊娠中晚期，血液動力學發生明顯改變，心排出量、血壓、心率均受體位影響而發生波動。至分娩期，除陣痛、恐懼、疲勞外，每一次宮縮以及用力屏氣，腹肌和骨骼肌收縮，腹壓明顯增高，回心血量明顯增加，使靜脈壓和肺循環壓力升高，加重心臟負擔。心臟病患者受孕后，血液動力學發生了明顯改變，心臟負荷加重，如心臟不能代償則易發生心衰，故合并心臟病的孕產婦在第二產程比第一產程更易發生心衰甚至死亡。產褥早期（產后3天內），由于體內大量液體進行循環，血容量增加，心臟負擔加重，也可導致心衰的發生。所以，應加強多學科協作，積極預防心衰，及時決定繼續妊娠的可能性和終止妊娠的方法，才能保證孕婦的安全，并獲得健康的新生兒。

[1]梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996－2000年全國孕產婦死亡變化趨勢分析.中華婦產科雜志，2003，38：257－260.

[2]丁輝，張玲美.全國產婦死亡監測結果分析.中華婦產科雜志,1999,34(11):647.

[3]沈汝岡，丁輝，潘迎，等.北京市孕產婦死亡評審研究.中國婦幼保健，2002，4：330－331.

[4]朱麗萍，秦敏，賈萬梁.上海市近十年外來孕產婦死亡情況分析.中國婦幼保健，2007，20：2751－2754.

[5]許其炎，鄧正文，周民成，等.P C R反應檢測血中柯薩奇病毒B在急性病毒性心肌炎診斷中的應用[J].中華心血管病雜志，1995，23:122.

[6]王淑貞主編.婦產科理論與實踐.第二版，上海：上海科學技術出版社，1994，730，684.

[7]Cai L，Chongsuvivatwong V，Geater A.Changing pattern of prematuremortality burden over 6 years of rapid growth of the economyin suburban south-west China:1998-2003.Public Health.2008，5:478-486.

[8]Satpathy HK，Frey D，Satpathy R，et al.Peripartum cardiomyopathy.Postgrad Med.2008，1:28-32.

[9]Avila WS，Rossi EG，Ramires JA，et al.Pregnancy in patientswith heart disease: experience with 1,000 cases.Clin Cardiol.2003，3:135-42.

[10]Manso B，Gran F，Pijuán A，et al.Pregnancy and congenitalheart disease.Rev Esp Cardiol，2008，3:225-228.