出血性腦卒中后遺癥期病人出院計劃方案的構建及應用

粟藝紅，唐景峰

桂林醫學院第二附屬醫院,廣西541199

出血性腦卒中是指非外傷性腦部血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～40%[1]。發生的原因主要與心腦血管及內分泌方面的疾病有關，如高血壓、糖尿病、高血脂等。該病除了發病率高、致殘率高、死亡率高以外，還會有睡眠障礙，血脂、血壓、血糖異常，肢體運動功能障礙，吞咽障礙以及焦慮、抑郁等后遺癥，給病人生活帶來了較大困擾，降低了病人的生活質量，使病人對該病治療及功能康復鍛煉缺乏足夠信心，從而影響治療及康復效果。隨著出血性腦卒中后遺癥期病人對醫療保健服務的需求不斷提升,過去以醫院為主體進行照護的模式已經不能滿足病人的需求，亟須一種新的照護模式。出院計劃是近些年發展起來的一種新型照護模式，能有效改善出血性腦卒中后遺癥期病人身心健康，提升生活質量。本研究旨在構建出院計劃，并將其應用于100 例出血性腦卒中后遺癥期病人中，取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2018 年12 月在我院就診的出血性腦卒中且有后遺癥的病人100 例。納入標準：①出血性腦卒中診斷符合1995 年全國第4 次腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[2]；②自愿參與本研究；③急性發病治療6 個月后，仍留有不同程度的認知障礙、運動功能障礙、神經麻痹、言語功能障礙、吞咽障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙、情感障礙等后遺癥的病人。排除標準：拒絕參加本研究或者不配合護理干預的病人。將100 例病人隨機分為干預組和對照組各50 例。依據Barthel 指數對自理能力進行評估，其中對照組重度依賴20 例、中度依賴20 例、輕度依賴10 例，干預組重度依賴10 例、中度依賴25 例、輕度依賴15例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 對照組實施常規護理方案，包括健康宣教、指導用藥、堅持功能康復鍛煉、飲食及心理護理等；干預組執行出院計劃方案，嚴格按出院計劃實施。

1.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括1 名護師，負責課題策劃和撰寫論文；1 名副主任護師，負責指導課題策劃；1 名主任醫師，負責出院計劃方案的策劃；1 名副主任醫師，負責協助出院計劃方案的策劃；4名護師，負責收集資料進行分析。所有參加研究的人員均經過集中培訓及進行相關內容考核，并考核通過。

1.2.2 構建出血性腦卒中后遺癥病人的出院計劃方案 King 等[3]提出了出院計劃實施的具體過程，包括對病人及家屬的各種問題及需求進行評估，依據評估結果擬定適合病人的出院計劃，指導病人及家屬學習相關護理、康復等知識，提供社區資源的轉介服務等，以及效果評價的后續追蹤。本研究在循證護理的基礎上，結合我院出血性腦卒中后遺癥病人的特點，通過研究小組討論，最終決定在King 等[3]提出的出院計劃基礎上，形成出血性腦卒中后遺癥病人的出院計劃方案。因此，出血性腦卒中病人出院計劃實施過程包括評估、計劃實施、后續追蹤及效果評價4 個階段。研究小組根據病人自理能力分別調查病人及其照顧者的護理需求，將不同類別的需求各自匯總，根據病人的需求制定計劃書，將調查得到的同質性護理干預需求制定為常態的出院計劃方案。出院計劃方案包含制定工作流程、擬定工作職責、編制病人一般情況調查表、不同類別病人出院需求評估表、出院后依從性登記表獲得生活質量綜合評定問卷、Zarit 照顧負擔量表(ZBI)，由研究小組的2 名腦卒中專家、2 名腦卒中臨床護理專家進行策劃。最后成立護理團隊小組，包括4 名腦卒中病區專科護士（在腦卒中相關科室工作5 年以上，且有護師資格證書，擁有良好的溝通、表達以及協調能力）和4 名社區護士，以及有醫師執業資格證書和康復理療師資格證、經驗豐富、醫德高尚、技術精湛的2 名專科醫生和2 名康復理療師；專科護士屬于研究小組成員，社區護士及專科醫師、康復理療師自愿參與本研究工作，接受集中培訓及相關內容考核，并考核通過。①住院期間：病人入院48 h 內，專科護士收集相關資料并進行分析，完成病人一般情況調查表、不同類別病人出院需求評估表、出院后依從性登記表、綜合生活質量評定問卷、Zarit 照顧負擔量表等出院計劃文檔的建立，評估病人及家屬（照顧者）的出院需求，并根據收集的資料擬訂出院計劃執行表，對病人發放護理指導手冊，講解出血性腦卒中后遺癥的相關護理知識，然后專科醫生講解腦卒中相關知識，如疾病發生、發展以及后遺癥治療，接著康復理療師講解本病相關康復知識，制定個性化康復訓練流程。通過對認知干預、心理干預、康復干預以及患病后的生活方式指導等方式使病人掌握出血性腦卒中后遺癥相關知識、學會相關的護理和治療手段、配合完成康復治療，建立新的健康生活方式，促進出院后的出血性腦卒中后遺癥病人的康復，改善預后。同時，根據不同類別病人的需求以及現有的家庭康復設施，制訂出血性腦卒中后遺癥康復訓練計劃，督促病人家屬發揮照顧者的作用，指導和監督病人，使病人認識到康復鍛煉的重要性，并堅持康復治療。在院護理期間，專科醫生和康復理療師需每周探視病人3次，專科護士執行出院計劃執行表中的方案，并記錄和評價。②出院時：由專科醫生、康復理療師及專科護士對病人進行探視，解答病人相關的問題，確定病人及家屬（照顧者）是否掌握疾病的相關知識和康復訓練方法，并按照實際情況對病人及家屬進行健康宣教，指導并協助病人完成生活質量綜合評定問卷的測評和病人家屬（照顧者）完成Zarit 照顧負擔量表的測評。③出院后：專科醫生、康復理療師及社區護士進行出院追蹤，在病人出院3 d 后進行上門隨訪或電話隨訪，出院后隨訪內容包括出院后病人的依從性、病人用藥情況、身體功能恢復情況、日常生活能力訓練情況、管道及皮膚的護理情況、生活習慣以及心理情況等，強化相關用藥、康復、護理知識，并對病人及家屬（照顧者）進行教育和指導，隨后每隔2 周進行1 次隨訪，每次隨訪時間15～30 min，待出院后1 個月、3 個月、6 個月，對病人進行生活質量綜合評定問卷測評，對病人家屬（照顧者）進行Zarit 照顧負擔量表的測評。

1.3 評價方法 由經過培訓的專科護士及社區護士收集兩組病人出院時和出院后1 個月、3 個月、6 個月生活質量綜合評定問卷得分，兩組照顧者出院時和出院后1 個月、3 個月、6 個月Zarit 照顧負擔量表得分，并進行比較。①生活質量綜合評定問卷：該問卷共有74 個條目，根據軀體、心理、社會功能及物質生活狀態4 個維度評定受評者與健康相關的生活質量，評定分數越高，說明受評者生活質量越好。問卷得分80～400 分，按（維度粗分-80）×100/320 的公式轉換成0～100 分。②Zarit 照顧負擔量表：共有22 個條目，包括責任負擔、個人負擔2 個維度。照顧負擔得分越高，說明照顧者負擔越重。量表總分0～88 分, 0～20 分為負擔很少或無負擔，21～40 分為輕度至中度負擔，41～60 分為中度到重度負擔，61～88 分為嚴重負擔。

1.4 統計學方法 用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計分析，正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗;定性資料兩組間比較采用χ2檢驗。定量資料組間不同時間比較采用重復測量方差分析。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生活質量比較（見表1）

表1 兩組生活質量評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組生活質量評分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=2 061.018,P＜0.001；F 組間=469.365,P＜0.001；F 交互=53.002,P＜0.001。

組別干預組對照組出院后6 個月84.96±4.02 75.30±2.79例數50 50出院時45.42±3.73 44.62±2.78出院后1 個月64.42±3.25 54.86±3.00出院后3 個月75.12±3.21 65.50±2.83

2.2 兩組照顧負擔得分比較（見表2）

表2 兩組照顧負擔得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組照顧負擔得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=2 729.043,P＜0.001；F 組間=521.864,P＜0.001；F 交互=76.726,P＜0.001。

組別干預組對照組出院后6 個月25.76±2.71 34.82±3.04例數50 50出院時65.04±3.05 64.96±2.76出院后1 個月45.18±2.71 54.90±2.70出院后3 個月35.08±2.59 45.26±2.63

3 討論

出血性腦卒中是臨床常見病之一，其具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點，威脅著人類的生命和健康，其發病后可出現一系列后遺癥，如睡眠障礙，血脂、血壓、血糖異常，肢體運動功能障礙，吞咽障礙以及焦慮抑郁等，均可影響病人的生活質量。出院計劃作為一種新型照護模式，是指醫療護理團隊的專業醫護人員有計劃地向入院病人提供適當的健康照護，并收集整理相關的資料，使病人出院后可以得到完整而持續性的照護[4]。佘秋群等[5]的研究驗證了出院計劃可降低抑郁癥發病率；柯麗清等[6-7]認為出院計劃應用于腦卒中伴吞咽障礙病人，可使病人的自我照護能力得到有效提高，改善吞咽功能；彭鳳娟等[8]的研究發現，出院計劃可以改善腦卒中病人運動功能及神經功能，提高日常生活能力；鄺景云等[9]通過研究發現，出院計劃可以改善腦卒中病人三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及空腹血糖、餐后2 h 血糖；楊紅等[10]研究發現，應用出院計劃有助于改善腦卒中病人的睡眠狀況，提高睡眠質量。此外，還有諸多研究驗證了出院計劃在病人延續性護理中有很好的應用效果[11-14]。

本研究對100 例出血性腦卒中后遺癥病人進行出院計劃的構建與應用，通過病人的生活質量綜合評分和照顧者的照顧負擔評分來評價出院計劃在出血性腦卒中后遺癥病人中的應用價值。結果顯示，兩組干預后生活質量綜合評定問卷評分均增高，出院后1 個月、3 個月、6 個月生活質量綜合評定問卷評分與出院時比較,均顯著增高；且兩組時間效應、組別效應與交互效應均具有統計學意義(P＜0.05)。

兩組干預后Zarit 照顧負擔量表得分均降低，兩組組內出院后1 個月、3 個月、6 個月照顧負擔量表得分均較出院時明顯降低，兩組時間效應、組別效應與交互效應均具有統計學意義(P＜0.05)。

以上結果說明出院計劃的應用可以實現持續性照護的順利進行，將有效的照護服務延伸至出院后，不僅可以提高出血性腦卒中后遺癥病人的自我照護能力，還可以減輕照顧者的照顧負擔，有助于培養出血性腦卒中后遺癥病人健康的生活方式，提升出血性腦卒中后遺癥病人的生活質量。出血性腦卒中的高致殘率可致使病人留有不同程度的后遺癥，而后遺癥長期未得到緩解可嚴重影響病人的生活質量。隨著病人對醫療保健服務的需求不斷提升,過去以醫院為主體進行照護的模式已經不能滿足病人的需求，因此，構建出血性腦卒中后遺癥出院計劃方案對于臨床而言很有必要，而本研究所構建的方案能有效提高病人生活質量，減輕照顧者的照顧負擔，也具有較強的臨床實用性。

4 小結

目前，我國出院計劃應用于出血性腦卒中的相關研究較少，臨床醫護人員對出血性腦卒中出院計劃還沒有統一的認識，也未形成一套系統、完善的出院計劃。國外較早開展出院計劃應用于臨床的研究，本研究收集整理國外出院計劃應用于臨床的研究資料，借鑒國外出院計劃應用于臨床的相關經驗而構建出血性腦卒中后遺癥病人出院計劃方案，并應用于臨床研究，有助于病人從醫院到社區的過渡，提高出血性腦卒中后遺癥病人的生活自理及自我照護能力，減輕照顧者的照顧負擔，有助于出血性腦卒中后遺癥病人建立新的、健康的生活方式，改善出血性腦卒中后遺癥病人的生活質量。本研究所構建的出血性腦卒中后遺癥出院計劃方案具有較強的臨床實用性，由于時間及試驗條件的限制，本研究只進行了小樣本的臨床研究，以后將進一步擴大樣本量，以進一步驗證其臨床應用效果，發現不足從而不斷完善該方案。