幾種腎病感染的臨床分析研究

胡楊青

(邵陽醫學高等專科學校附屬醫院腎內科 湖南邵陽 422000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月至2010年3月收治的100例發生院內感染病例,其中男56例,女44例;年齡18～68歲。查閱100例患者病歷,按有關醫院感染診斷標準對院內感染情況進行診斷,并對相關資料進行回顧性總結分析。

1.2 診斷標準

1.2.1 腎病綜合癥的診斷標準 (1)大量蛋白尿,24h尿蛋白量>3.5g;(2)低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L;(3)水腫;(4)高脂血癥;(5)根據臨床表現及實驗室檢查排除繼發性腎小球疾病。

1.2.2 系統性紅斑狼瘡(SLE)的診斷 按美國風濕病協會1982年修訂的SLE診斷標準。狼瘡性腎炎的臨床診斷依據為尿檢異常[尿蛋白(++)以上和(或)尿沉渣中每高倍視野紅細胞>5個]和(或)腎功能異常,并排除其他疾病引起的尿檢或腎功能異常。

1.2.3 腎功能不全患者 根據血肌酐水平178～707umol/L,為慢性腎衰者。

表1 腎內科四種常見病院內感染發生率

表3 腎內科4種疾病院內感染發生時間比較[(±s),d]

組別 例數 住院至發生院內感染的時間狼瘡性腎炎 22 35.43±14.131腎病綜合癥 26 29.49±14.408腎功能不全 30 59.98±16.114尿毒癥 18 57.78±17.407

1.2.4 尿毒癥 為維持性血液透析者,血肌酐>707umol/L,需規律血透維持生命。

2 結果

2.1 院內感染發生率

狼瘡性腎炎總數54例,發生院內感染22例,院內感染發生率40.7%;腎病綜合癥總數136例,發生院內感染26例,院內感染發生率19.1%;腎功能不全(血肌酐＜707μmol/L,行保守治療)總數272例,發生院內感染30例,院內感染發生率約11.0%;尿毒癥總數216例,發生院內感染18例,院內感染發生率約占8.3%,詳見表1。

2.2 感染部位

本研究院內感染中呼吸道感染居首位,上呼吸道感染占46%,肺部感染占22%;其次為消化道感染、泌尿系、皮膚、軟組織等,詳見表2。

2.3 發生院內感染的時間

狼瘡性腎炎患者、尿毒癥、腎功能不全住院后發生院內感染最快的是腎病綜合癥患者,其次為狼瘡性腎功能不全,詳見表3。

3 討論

腎病綜合癥、腎功能不全、狼瘡性腎炎、尿毒癥4種疾病為腎內科常發病,同時也是腎內科發生院內感染最多的疾病。

本研究中腎病綜合癥、狼瘡性腎炎院內感染發生率為19.1%、40.7%,明顯高于尿毒癥和腎功能不全患者。文獻報道腎病綜合癥發生院內感染最多占43.3%～51.9%,腎病綜合癥患者院內感染率高,首先有疾病本身的因素,即大量蛋白尿使蛋白大量丟失,血清IgG水平下降,免疫功能低下,免疫功能紊亂,主要系補體旁路B因子下降及白細胞功能受損;其次大劑量激素和免疫抑制劑應用,抑制了人體免疫細胞功能,導致機體抵抗力下降。很多國內外文獻報道,使用免疫抑制劑治療原發性腎病綜合癥,尤其是聯合應用易發生感染,加重病情,合并癥多,預后差,需高度重視。

SLE是一種全身性自身免疫性疾病,其突出表現為多系統、多臟器受累。有嚴重的免疫功能紊亂,由于免疫病理損傷患者的皮膚粘膜屏障,使病原菌入侵有了較為便利的途徑;SLE患者吞噬細胞的作用減弱,補體成分減少,NK細胞(自然殺傷)的數量減少、功能下降,IL-1、IL-2等細胞因子水平減低。

腎功能不全和尿毒癥患者院內感染發生率分別為11.0%、8.3%,明顯低于腎病綜合癥、狼瘡性腎炎患者,但腎功能不全和尿毒癥基數大,幾乎與腎病綜合癥、狼瘡性腎炎相當。因此,也應重視防止腎功能不全和尿毒癥患者院內感染的發生。造成慢性腎功能不全醫院感染的因素很多。慢性腎功能不全患者血漿中存在抑制白細胞活性的多肽抑制因子,白細胞趨化性受損,導致中性粒細胞功能受損;慢性腎功能不全常伴有淋巴細胞減少,淋巴細胞功能障礙,導致免疫功能受損;患者尿液生成減少,對泌尿道沖洗作用減弱;同時慢性腎實質損害致腎內瘢痕形成,引起腎單位尿流不暢,致病菌易潴留繁殖,而抗生索不易在局部達到有效藥物濃度。

慢性腎衰并血透患者院內感染可能與以下幾方面有關:(1)免疫功能下降:維持性血透患者有細胞免疫功能的低下,白細胞移動和吞噬功能減弱,而尿毒癥患者食欲不振、營養不良、低蛋白血癥、貧血、輸血等又進一步削弱患者的抵抗力。(2)營養不良:血透患者多有營養不良,特別是蛋白質缺乏,原因是透析中喪失大量的氨基酸。蛋白質的缺乏導致淋巴細胞減少和功能的降低。

本組資料提示腎病綜合癥、狼瘡性腎炎患者醫院感染率明顯高于同期住院的腎功能不全、尿毒癥患者,并且住院后至發生院內感染的時間也短。兩者比較最大的差別就是腎病綜合癥、狼瘡性腎炎患者均用激素與免疫抑制劑。因此,激素與免疫抑制劑的應用增加了院內感染發生的機遇、縮短了院內感染的時間。管理好此類患者可有效控制院內感染發生。

腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、腎功能不全、尿毒癥4種疾病的共同特點是患者的免疫力低下,而以腎病綜合癥、狼瘡性腎炎使用激素與免疫抑制劑后更為嚴重。要降低上述疾病的醫院內感染率,調整和提高機體的免疫功能是十分重要的,而要達到這一目的,治療原發病是必須的。腎病綜合癥、狼瘡性腎炎正規有效的治療可使大部分患者蛋白尿減少,浮腫消退,血清白蛋白及IgG水平上升,住院時間縮短,免疫功能恢復,從而減少感染的發生。特別值得一提的是要掌握好激素和免疫抑制劑的使用指征、用法、用量。靜脈注射丙種球蛋白可提高機體的免疫功能,在應用激素和免疫抑制劑的同時,尤其在沖擊治療時應用對預防感染的發生可取得良好效果。對腎功能不全、尿毒癥患者能降低毒素、增強免疫力、改善內環境,能有效減少院內感染的發生率。

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