經直腸前列腺穿刺活檢術后直腸活動性出血的臨床分析

彭 濤，莊紅雨，許學敏

經直腸前列腺穿刺活檢術后直腸活動性出血的臨床分析

彭 濤，莊紅雨，許學敏

目的 探討影響經直腸前列腺穿刺活檢術后直腸活動性出血并發(fā)癥的相關因素，為提高診治水平提供依據。方法 回顧性分析1 127例經直腸前列腺穿刺患者的年齡、前列腺體積、前列腺特異抗原 (PSA)、穿刺活檢前是否應用抗凝藥、穿刺針數(shù)、病理結果。經直腸前列腺穿刺活檢術后發(fā)生直腸活動性出血8例，分析活動性出血部位、程度、處理方法、治療轉歸。結果 1 127例經直腸前列腺穿刺活檢術后發(fā)生直腸活動性直腸出血8例，發(fā)生率為0.71%，其中997例前列腺增生患者發(fā)生直腸活動性出血5例，130例前列腺癌患者發(fā)生直腸活動性出血3例。8例直腸活動性出血患者中有2例前列腺平面以上直腸活動性出血點1個，出血量300～400 ml，直腸鏡下縫扎一針止血成功;4例直腸前列腺部活動性出血點1個、2例前列腺外側直腸活動性出血點1個，出血量100～200 ml，均在直腸鏡下采用雙極電凝 (功率20 W)止血加肛管壓迫止血成功。直腸活動性出血與直腸無活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。直腸活動性出血的影響因素分析顯示，經直腸前列腺穿刺活檢前是否口服抗凝藥、穿刺針數(shù)均與術后直腸活動性出血無關，而患者前列腺疾病的性質與術后直腸活動性出血有關(P＜0.05)。結論 經直腸前列腺穿刺患者的年齡、前列腺體積、PSA、穿刺活檢前是否應用抗凝藥、穿刺針數(shù)與穿刺活檢術后直腸活動性出血均無關，前列腺癌較前列腺增生患者易發(fā)生直腸活動性出血。正確處理術后直腸活動性出血就不會產生嚴重后果。

直腸活動性出血;前列腺;活組織檢查;并發(fā)癥

前列腺癌大部分是通過對前列腺系統(tǒng)性穿刺取得組織，進行病理檢查而確診，但此法會產生并發(fā)癥。本研究對經直腸前列腺穿刺活檢的1 127例患者術后發(fā)生直腸活動性出血的相關因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002—2010年首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科收治的1 127例進行經直腸前列腺穿刺活檢術的患者為研究對象，年齡44～87歲，中位年齡64歲;前列腺體積19.0～100.0 ml，平均 (42.6±13.9)ml;前列腺特異抗原 (PSA)4.8～100.0 pg/L，平均(13.8±17.3)pg/L。穿刺活檢前繼續(xù)口服抗凝藥249例，停服或未服抗凝藥878例。穿刺針數(shù):6針205例;8～12針730例;＞12針192例。

1.2 方法 回顧性分析經直腸前列腺穿刺活檢術后直腸活動性出血與直腸無活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA、穿刺活檢前是否口服抗凝藥、穿刺針數(shù)、病理檢查結果有無差異。

1.3 經直腸前列腺穿刺活檢術 采用美國18 G自動活檢穿刺槍，經直腸前列腺穿刺活檢取材方法見文獻 ［1－3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用二維Logistic回歸分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后直腸活動性出血情況 1 127例經直腸前列腺穿刺活檢術后發(fā)生直腸活動性出血8例，發(fā)生率為0.71%，其中997例前列腺增生患者發(fā)生直腸活動性出血5例，130例前列腺癌患者發(fā)生直腸活動性出血3例。8例直腸活動性出血患者中有2例前列腺平面以上直腸活動性出血點1個，出血量300～400 ml，直腸鏡下縫扎一針止血成功;4例直腸前列腺部活動性出血點1個、2例前列腺外側直腸活動性出血點1個，出血量100～200 ml，均在直腸鏡下采用雙極電凝 (功率20 W)止血加肛管壓迫止血成功。

2.2 患者的年齡、前列腺體積、PSA與直腸活動性出血的關系 直腸活動性出血與直腸無活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 患者的年齡、前列腺體積及PSA與直腸活動性出血的關系(±s)Table 1 Relative analysis of reactive proctorrhagia with age，prostate volume and prostate specific antigen

表1 患者的年齡、前列腺體積及PSA與直腸活動性出血的關系(±s)Table 1 Relative analysis of reactive proctorrhagia with age，prostate volume and prostate specific antigen

注:PSA=前列腺特異抗原

例數(shù) 年齡(歲) 前列腺體積(ml)PSA(pg/L)直腸活動性出血8 67.0±6.7 42±10 26.8±25.5直腸無活動性出血 1 119 64.1±5.6 42±14 13.7±17.2 Wald 2.16 0.01 3.88 P值值0.14 0.93 0.05

2.3 直腸活動性出血的影響因素分析經直腸前列腺穿刺活檢前是否口服抗凝藥、穿刺針數(shù)均與術后直腸活動性出血無關 (P＞0.05)，而患者前列腺疾病的性質與術后直腸活動性出血有關 (P＜0.05，見表2)。

表2 直腸活動性出血的影響因素分析［n(%)］Table 2 Influencing factors of reactive proctorrhagia

3 討論

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌的最可靠檢查，但因穿刺有發(fā)生并發(fā)癥的可能，應嚴格掌握穿刺指征:(1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值。 (2)B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。 (3)PSA＞10 pg/L，任何游離/總PSA(f/tPSA)和PSA密度 (D值)。(4)PSA 4～10 pg/L，f/tPSA或PSAD值異常。經直腸前列腺穿刺活檢，術后直腸出血是最常見并發(fā)癥之一，一般情況下并不需要特殊處理，血便在2～3 d內自行消失，但對于術后直腸活動性出血則需要特殊處理。本組1 127例經直腸前列腺穿刺活檢，術后直腸活動性出血8例，發(fā)生率為0.71%。

3.1 穿刺活檢的目的是確診前列腺癌，經直腸前列腺穿刺活檢術后直腸活動性出血與無直腸活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA水平無關，即它們與術后直腸活動性出血無關，這與相關文獻報道一致［1－3］。

3.2 對于抗凝藥是否會增加經直腸前列腺穿刺活檢術后出血性并發(fā)癥的發(fā)生風險，文獻報道低劑量的阿司匹林雖然在一定程度上延長了自限性直腸出血的時間，但并不增加直腸出血的發(fā)生率［4－5］;Ihezue等［6］對口服華法林患者的研究也證明直腸出血發(fā)生率與之無關。本組將術前口服阿司匹林或華法林未停藥患者歸類為抗凝藥繼續(xù)口服者，其術后直腸活動性出血發(fā)生率與停用或未服用抗凝藥患者間無顯著差異，與上述文獻報道相符。

3.3 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢得到多數(shù)學者認可，有研究報道6針穿刺方案發(fā)現(xiàn)對早期前列腺癌特別是對體積大、偏心生長的前列腺癌診斷陽性率低［7－9］。因此，有學者提出在中央區(qū)和移行區(qū)增加穿刺針數(shù)，或者調整在外周帶穿刺進針角度可使檢出率從20.4%提高到41.0%［10］。有研究結果表明，穿刺10針以上的診斷陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥［11－12］。本研究結果顯示，經直腸前列腺穿刺針數(shù)6、8～12、＞12針者，術后直腸活動性出血發(fā)生率是無差異的，說明穿刺針數(shù)與術后直腸活動性出血發(fā)生率無關，目前臨床多采用12針穿刺方案提高前列腺癌的陽性檢出率［1，9，13］。

3.4 1994 年 Brawer等［14］發(fā)現(xiàn)前列腺癌的血流密度與腫瘤惡性程度、分期有密切聯(lián)系，Wink等［15］對比超聲造影也顯示血流豐富區(qū)域與臨床前列腺癌密切相關，前列腺穿刺術后，血流會進入穿刺所致的針道，造成活動性出血。本組術后直腸活動性出血前列腺增生5例 (0.50%)，前列腺癌3例 (2.31%)，前列腺癌患者術后直腸活動性出血發(fā)生率高于前列腺增生患者。

3.5 穿刺后直腸活動性出血的處理 直腸長度12～15 cm，以腹膜返折為界，分為上段直腸和下段直腸，男性直腸下段的前方借直腸膀胱隔與前列腺相鄰，前列腺背側與直腸兩者之間潛在的間隙內無神經、血管走行［16］，因此在該區(qū)域內穿刺不會造成直腸出血。實際操作中由于追求穿刺角度，穿刺針頭有可能超出安全區(qū)域，造成直腸出血，因為在前列腺固有包膜外，盆側筋膜的各個水平可見神經血管束，神經血管束位于前列腺固有包膜外的盆側筋膜內，神經血管束與前列腺包膜的距離約為底部2 mm，中部2 mm，尖部3 mm［17］。楊博等［18］對前列腺周圍神經血管束分布做了MR解剖研究，顯示前列腺后外側都存在神經血管束分布;此外，上段直腸和下段直腸黏膜下動脈構筑形式不一致，上段直腸黏膜下叢多呈橫行的環(huán)狀分布，下段直腸黏膜下叢多呈縱行的叢狀分布，這些特殊的直腸血供分布顯示前列腺后方的下段直腸血供十分豐富［19］，穿刺出現(xiàn)直腸出血可能與針頭刺入這些區(qū)域有關。針對上述解剖特點，本研究對術后直腸活動性出血點位于前列腺平面以上的采用直腸鏡下縫扎止血;對直腸前列腺部出血點及外側直腸活動性出血點采用直腸鏡下雙極電凝 (功率20 W)及聯(lián)合肛管壓迫止血均獲成功。

綜上所述，經直腸前列腺穿刺患者的年齡、前列腺體積、PSA、穿刺活檢前是否應用抗凝藥、穿刺針數(shù)均與穿刺活檢術后直腸活動性出血無關，而前列腺疾病與經直腸前列腺穿刺活檢術后直腸活動性出血有關，即前列腺癌較前列腺增生易出現(xiàn)術后直腸活動性出血。但正確處理術后直腸活動性出血，則不會產生嚴重后果。

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Reactive Proctorrhagia after Transrectal Prostate Biopsy

PENG Tao，ZHUANG Hong－yu，XU Xue－min.Department of Urology，Affiliated Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029，China

ObjectiveTo determine whether reactive proctorrhagia after transrectal prostate biopsy is affected by potential correlation factors and to improve our quality of diagnosis and treatment.MethodsA total of 1 127 transrectal prostate biopsy cases were retrospectively evaluated with the clinical data including age，prostate volume，prostate specific antigen，low －dose anticoagulant，biopsy protocol and histopathologic examination results analyzed.Eight patients were recorded with reactive proctorrhagia complication.Loci，severity，management，and outcomes of bleeding were analyzed in these cases.ResultsEight of the 1 127 patients were found with reactive proctorrhagia after transrectal prostate biopsy，with an incidence rate of 0.71%.Among them 5 were from the 997 prostate hyperplasia patients and 3 were from the 130 prostate carcinoma patients.The bleeding loci were found in the rectum above the prostate in 2 of the reactive proctorrhagia patients，with the bleeding quantity amounted to 300 ～400 ml，were treated with suture hemostasis under the proctoscope.The bleeding loci were found in the rectum on the prostate and outside the prostate in 4 and 2 cases respectively，with the bleeding quantity amounted to 100 ～200 ml，these cases were successfully managed via electric coagulation under the proctoscope along with rectal pressure.Age，prostate volume，PSA levels were not significantly different between the proctorrhagia group and the patients without(P＞0.05).Proctorrhagia was found to be associated with the characteristic of the disease(P ＜0.05).ConclusionProctorrhagia is not associated with age，prostate volume，PSA levels，use of anticoagulant drugs and times of puncture and is more likely to be found in carcinoma cases compared to benign hyperplasia.Appropriate treatment could prevent the occurrence of the more serious consequences.

Reactive roctorrhagia;Prostate;Biopsy;Complication

R 697.3 R 574.63

B

1007－9572(2011)12－4200－03

100029北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

2011－08－20;

2011－10－27)

(本文編輯:丁云)