什么是衛生服務的價值

邁克爾·波特

哈佛商學院 美國波士頓 02138

在大多數領域中，能否提高績效和責任取決于是否有一個可以凝聚所有利益相關者核心利益和指導其行為的共同目標。然而在衛生服務體系中，利益相關者往往有許多互相矛盾的目標，包括服務可及性、盈利能力、高質量服務、成本控制、安全、方便、以病人為中心以及滿意度等。缺乏明確的目標，會導致迷失方向、不得要領和績效管理滯后等問題。

如果以每美元投入得到的健康效果來定義衛生服務價值，那么就必須以提供高價值的衛生服務作為衛生服務系統的總目標。[1]這個目標對病人至關重要，并且承載著系統中各方的共同利益。如果衛生服務價值得以提升，病人、第三方(醫療保險機構)、衛生服務提供者和供應商都將相應獲益，與此同時，衛生服務系統的經濟運行才會更加可持續。

價值，既不是一個抽象概念，也不是成本降低的代名詞，而是一個界定衛生服務績效改善的理論框架。一個規范且不教條的價值測量和改善方式是驅動系統發展的最好途徑。然而，衛生服務的真正價值在很大程度上仍然無法被精確測量并且被廣泛誤解。

價值應當始終以客戶為中心來定義，一個理想的衛生服務體系應該以為病人創造的價值決定系統中各方的回報。由于價值取決于結果而不是投入，因此，衛生服務的價值取決于衛生服務的效果，而不是服務數量。如何把服務的重心從數量轉移到質量或價值是一個關鍵難題。盡管評估衛生服務過程和提高服務質量很重要，但根據服務過程中各項指標的水平無法準確判斷衛生服務的最終價值，必須測量服務效果和成本。

既然價值被定義為效果和成本的比率，它就涵蓋了效率的概念。不考慮效果的成本控制是危險的，說不定會弄巧成拙，導致“省錢”的假象，并有可能降低衛生服務的有效性。

作為價值計算公式中的分子，效果的測量與疾病相關，受多種因素影響。對于任何疾病來說，沒有單一的效果指標可以精確測量所有的服務結果。成本作為價值計算公式中的分母，是指衛生服務全過程的總成本而不是其中某幾項服務的成本。降低成本最好的辦法，就是減少總投入，把重點放到那些成本效益高的領域中。

衛生服務的提供涉及眾多組織機構，從醫院到執業醫生再到專科服務機構，但它們都不是價值創造的主體。合理的價值測量指標應該反映所有能滿足患者需要的服務或行為。患者的需要則取決于自身的患病情況，即一系列需要綜合處理的相關癥狀。疾病治療時需要考慮并發癥及相關疾病的治療情況，比如，在衡量糖尿病治療的價值時，需要包括高血壓、腎臟疾病、視網膜疾病和血管疾病的治療，而價值衡量也應該包括服務中所有涵蓋的項目。[1]

對于初級衛生保健和預防保健服務，衛生服務的價值要在不同群體中分別進行測量，因為不同群體對衛生服務的需求不同，比如健康兒童、健康成人、老年人、單發慢病患者和并發多種慢病患者對初級衛生保健和預防保健的需求各有側重，衛生服務對不同群體產生的影響也不同。

為患者提供護理服務通常涉及不同專業及多種干預措施。衛生服務的價值是由衛生服務提供者在整個過程中共同創造的。在測量價值的時候不能進行單項服務評估，每一項服務和干預是否能對最終效果產生影響以及產生多大的影響，取決于其他各項干預措施的成效。衛生服務價值的責任也要由相關的衛生服務提供者來共同承擔。因此，要保障整個衛生系統的價值，就需要衛生服務體系成為一個有機整體，可以綜合處理疾病以及并發癥。

由于衛生服務行為是互相依存的，衛生服務的價值往往需要一定時間才能逐漸顯現，更主要的是一種長期效果產出，如持續康復、持續醫療干預等。[2]也就是說，只有縱向跟蹤、長時間記錄患者接受衛生服務的效果和成本信息才能準確衡量衛生服務的價值。

對于患有多種疾病的患者，測量衛生服務價值需要針對某種疾病，并根據其他疾病的信息進行風險調整。該方法可以比較病人接受治療的結果，包括對比衛生服務提供者對同時患有多種疾病的患者的處理能力。

現有的衛生服務組織結構和信息系統還不夠完善，難以適應衛生服務價值測量的要求。大多數衛生服務提供者沒能很好地衡量衛生服務的價值。衛生服務提供者傾向于測量他們直接控制并且易于測量的某種干預措施，而不是測量對服務效果更有影響的指標。例如，目前對衛生服務效果的測量范圍僅局限在單個醫院或醫院的一個部門，例如感染率這個指標對患者來說太寬泛且缺乏針對性。甚至不管目前補償機制與衛生服務價值的脫節而僅測量計費的服務。同樣，在計算衛生服務成本時，也沒有通盤考慮整個衛生服務過程，而是僅在部分部門或收費單元中收集數據。衛生系統中不合理的組織結構，能幫助我們解釋為什么醫生不能夠共同承擔衛生服務效果不夠理想的責任，卻往往把責任歸咎于其他醫療機構和本醫院其他科室的衛生人員，或者歸咎于病人接受治療的依從性不高。

對質量這個概念沒有清晰的界定也影響了對衛生服務價值的認識和測量。在實踐中，質量通常指要遵從循證醫療的原則，質量評價也大多側重于衛生服務過程。例如，衛生服務效果信息系統(Healthcare Effectiveness Data and Information System，HEDIS)是應用最廣泛的質量評價體系，在2010年的78個評價方法中，有73項都只是單純的過程評估，沒有1項是真正的效果評估。[3]盡管過程評價有助于衛生服務機構加強內部管理，但依然無法替代效果評估。在任何復雜的體系中，如果僅控制行為而不評價效果，質量提高的過程會變得十分緩慢。測量實際效果的主要目的并不是比較衛生服務提供者，而是促進衛生服務創新，因此是不可替代的。如果沒有這樣的反饋途徑，衛生服務提供者將缺乏指引他們學習什么和如何改進自身服務的信息。

對衛生服務效果進行測量，形成報告，并進行評價，也許是快速提高質量和降低成本最重要的步驟。[4]盡管系統嚴謹的效果測量尚少，但是越來越多綜合效果測量的實例證實了其可行性和影響力。

對任何疾病，在選擇相關效果指標進行測量時應當遵循以下原則。衛生服務效果應當包括患者相關的健康狀況，既要考慮近期的健康狀態，也要考慮長期的健康改善。在測量衛生服務價值的過程中，不僅要關注最終的衛生服務結果，也要充分考慮到其他健康影響因素和初始健康狀況，以便對結果進行風險調整。

對于任何病患或人群，要全面測量衛生服務價值，需要考慮效果的各個層次和方面。同時，由于疾病和治療的復雜性，要對這些不同的層次和方面進行權衡，比如測量時要兼顧短期治療的安全性和對患者的長期影響。任何疾病的治療效果都可以分為三個層次(圖1)，其中最高層次是最重要的，最低層次的效果取決于高層次的衛生服務效果。每一結構層次又分為兩個小的方面，這六個小層次中都包含一個或多個不同的效果層面，可以用一個或者多個具體的指標來測量。

圖1 衛生服務效果測量層次

第一層次是能取得的最佳健康狀態或者是退行性(degenerative)疾病患者所保持的健康狀況。第一水平中，對大多數患者來說，生存具有壓倒一切的重要意義，可以用于在不同時間段測量各種相關的病患。例如，對癌癥患者，常見的指標為一年生存率和五年生存率。但是，最大限度的延長生存時間也許并不是最重要的結果，尤其是對老年患者來說其他的健康效果具有更重要意義。第二水平是指最佳狀態或穩定狀況下所達到或者保持的康復程度，一般包括沒有疾病以及相關的各種功能良好。

第二層次的衛生服務效果與康復過程有關。第一水平是恢復正常或能達到的最佳狀態所需要的時間，可以被劃分為不同治療階段所需要的時間。對病人來說治療時間是一個重要的結果指標，而不僅只是一個過程指標。診斷或治療計劃的延誤都可能造成不必要的時間壓力；減少服務總時長(例如心肌梗死后的再灌注時間)可以改善衛生服務效果，減少并發癥。第二水平是指治療過程中發生的負效用，如身體不適、重復治療、短期并發癥以及醫療事故等。

第三層次的衛生服務效果是治療的可持續性。第一水平是原有疾病的復發或長期并發癥。第二水平是由治療引起的新健康問題。當出現復發或者新發病時，要對衛生服務效果重新進行測量。

對一些疾病，例如轉移性腫瘤，衛生服務提供者對生存率及其他第一層次效果的影響力有限，但可以通過更及時的服務，降低癥狀導致的不適及復發現象，在第二層次和第三層次的衛生服務效果中尋求突破。

針對不同疾病或者患者的特點，要利用不同的測量方法進行價值評價。但無論哪種方法，都要保證其全面性，每個層次都要找出一個有代表性的效果指標，最理想的情況是對三個層次中的六個層級都至少找出一個相關指標進行數據收集。這些層次之間的效果相互影響，某一方面的改良會有利于其他效果的改善。例如，更及時的治療可以加速康復的過程。同時，效果測量也有利于進一步明晰如何在各個層面效果的實現上進行權衡。例如，要獲得全面的康復，可能要以更痛苦的治療或者更高的并發癥風險為代價，要在二者之間進行權衡，就要充分考慮利弊，并設法降低弊端是衛生服務創新進程的重要組成部分。

圖2是以乳腺癌和需要關節置換的急性膝骨關節炎為例，對衛生服務效果的各個層次進行進一步解釋。現有的效果測量大都不能全方位的評價所有的治療效果。據我所知，沒有機構系統地測量過其所治療疾病的所有效果層次；但是有些機構對測量其中的某幾項效果做出了一些有益的嘗試。

圖2 乳腺癌和膝骨關節炎的衛生服務效果層次

衛生服務提供者是效果測量最重要的使用者，對他們來說全面的測量可以推動衛生服務實質性的進步。[5]盡管衛生服務效果的研究成果不是必須要公開的，但如果公布效果，則需要謹慎、分階段地進行，以贏得衛生服務提供者的充分信任。公共信息系統的發展將推動衛生服務提供者通過與同行的對比來提升服務，并使所有利益相關方充分受益于這些信息，從而加速創新發展。

目前的成本測量方法模糊了衛生服務的價值，造成了成本控制進展緩慢和低效，甚至產生了相反的效果。如今，衛生服務機構管理和籌資的成本，反映在各部門、專科醫生、服務中心以及藥品等項目的成本測算中。與衛生服務效果一樣，成本測量同樣也應該圍繞患者展開。對衛生服務總成本進行全面測算，結合產生的衛生服務價值，有利于對衛生服務各個環節的成本進行重新分配，通過取消非增值性服務、更好使用資源、縮短就診周期時間以及引導病人到適當機構就醫等措施可以真正降低結構性成本。

在進行成本測算時，會涉及到一些共享資源，比如醫生、護士、其他衛生人員和設備等。因此，為了測量真實的成本，共享資源的成本要按照每一個患者實際獲得的衛生服務進行分攤，而不是按照門診人次或者住院人次數進行平攤。對于患有相同疾病的患者來說，如果個體治療成本差異較大，表明成本還有更多的下降空間。

如果沒有準確的價值測量作為依據，僅是簡單地進行成本控制，不僅無法真正提升衛生服務價值，而且可能導致管理成本上升。價值測量也要求對補償機制進行改革，通過捆綁支付(bundled payments)來獎勵高價值的衛生服務，可以將衛生服務全過程或慢性病納入服務范圍，并覆蓋一年或者更長時間。這種將價值和補償機制掛鉤的方式，可以激勵衛生服務提供者更高效率地提升衛生服務效果，并形成對患者健康結果負責的問責機制。

[1] Porter M E, Teisberg E O. Redefining health care: creating value-based competition on results[M]. Boston: Harvard Business School Press, 2006.

[2] Institute of Medicine. Performance measurement: accelerating improvement[M]. Washington, DC: National Academies Press, 2006.

[3] National Committee for Quality Assurance (NCQA). HEDIS and quality measurement: technical resources[EB/OL]. http://www.ncqa.org/tabid/1044/Default.aspx.

[4] Porter M E. Defining and introducing value in health care[C]. //Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008.

[5] Porter M E, Baron J F, Chacko J M, et al. The UCLA Medical Center: kidney transplantation[M]. Boston: Harvard Business School Publishing, 2010.