臨床結(jié)核病耐藥性變化趨勢的動態(tài)監(jiān)測

王 燕，景 輝，王俊玲，尹詩維，王海英

(山東省胸科醫(yī)院漢光國際感染性疾病研究中心，濟(jì)南250013)

近年來，隨著現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的廣泛實施，我國結(jié)核病疫情得到了有效的遏制。然而，結(jié)核病控制的總體形勢仍然嚴(yán)峻，其中耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(XDRTB)已成為有效控制結(jié)核病的嚴(yán)重障礙之一。為此，筆者就近5年就診人群結(jié)核病耐藥情況及耐藥變化趨勢分析如下。

1 材料與方法

1．1 菌株及藥物 收集山東胸科醫(yī)院2006～2010年住院和門診結(jié)核病患者的各類標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性菌株2 936株，結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37RV由上海肺科醫(yī)院惠贈。4種一線抗結(jié)核藥物:異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)由國家結(jié)核病參比實驗室提供，為Sigma公司產(chǎn)品。3種二線抗結(jié)核藥物為:左氧氟沙星(LOFL，揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)純粉、注射用藥硫酸阿米卡星(AMK，山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)、硫酸卷曲霉素(CPM，南寧中科藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)。

1．2 方法 ①藥物敏感試驗:所有結(jié)核患者痰標(biāo)本及其他污染的標(biāo)本用4%氫氧化鈉+0．5%半胱氨酸進(jìn)行預(yù)處理，腦脊液等非污染性標(biāo)本不需去污染處理;采用改良的羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。藥物敏感試驗采用絕對濃度法，操作嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》執(zhí)行，每種藥物測試低、高兩種濃度。4種一線和3種二線抗結(jié)核藥物培養(yǎng)基內(nèi)最終濃度分別為 INH 1、10 μg/ml，RFP 50、250 μg/ml，SM 10、100 μg/ml，EMB 5、50 μg/ml，LOFL 1、10 μg/ml，AMK 10、100 μg/ml，CPM 10、100 μg/ml。②耐藥判定標(biāo)準(zhǔn):對照培養(yǎng)基菌落生長良好，含藥培養(yǎng)基上菌落＞20個菌落為耐藥，含藥培養(yǎng)基上無菌落生長為敏感，菌落介于1～20個時重新檢測。當(dāng)?shù)蜐舛饶退帟r，認(rèn)為測試菌株對該藥物具有耐藥性。MDR-TB指結(jié)核分枝桿菌至少對包括INH和RFP在內(nèi)的2種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥性的結(jié)核病;XDR-TB指除耐多藥結(jié)核之外對任何氟喹諾酮類藥物以及3種二線注射藥物中至少1種具有耐藥性的結(jié)核病［1］。③菌群鑒定:藥物敏感試驗同時接種對硝基苯甲酸、噻吩二羧酸肼鑒別培養(yǎng)，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌群初步鑒定。④質(zhì)量控制:每批試驗以結(jié)核桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv敏感株)檢測含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2．1 總耐藥狀況 2 936株菌株中，2 824株鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，占所有菌株96．2%。2 824株中有 769株耐藥，總耐藥率為 27．2%(769/2 824);334株為 MDR-TB，耐多藥率為 11．8%(334/2 824);54株為XDR-TB，廣泛耐藥率為1．9%(54/2 824)。

2．2 不同年度菌株對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥頻度 在各年度中只耐一種藥的頻度順序都是SM＞INH＞RFP＞EMB;SM單耐藥率每年都高于其他3種抗癆藥物。耐2種藥組合中以耐INH+SM和SM+RFP為主，但不同年度耐2種藥頻度順序不同;耐3種藥的頻度均以耐INH+RFP+SM為主，并呈上升趨勢。見表1。

2．3 不同年度334株MDR-TB對3種二線抗結(jié)核藥物的耐藥頻度 在334株MDR-TB中，對3種二線抗結(jié)核藥物的耐藥分布特征為:任耐LOFL和任耐AMK呈相反趨勢，任耐LOFL隨年度呈上升趨勢，而任耐AMK呈逐年下降趨勢。在各年度中，任耐LOFL率始終處于最高，尤其是單耐LOFL率。見表2。

表1 不同年度的菌株對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥頻度

表2 不同年度334株MDR-TB對3種二線抗結(jié)核藥物的耐藥頻度

3 討論

目前，MDR-TB與日俱增，甚至XDR-TB也很常見，已引起了全球普遍的關(guān)注。若耐藥結(jié)核分枝桿菌的播散和流行不能得到有效的遏制，將會出現(xiàn)更多的慢性傳染源，從而導(dǎo)致結(jié)核病治療、管理的難度進(jìn)一步加大，對結(jié)核病防治規(guī)劃的有效實施將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。本文藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中總耐藥率和我國第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示監(jiān)測數(shù)據(jù)一致［2］，總耐多藥率和總廣泛耐藥均高于2007年國家結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查［3］，尤其是廣泛耐藥占耐多藥的16．2%，與我國2007年國家結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查監(jiān)測數(shù)據(jù)［3］相比處于較高水平。最值得關(guān)注的是，隨著時間的推移總耐多藥率總體呈微弱上升趨勢，可能與大多數(shù)為復(fù)治住院患者有關(guān)。本院結(jié)核病患者耐藥性的發(fā)生更趨向于對SM、INH、RFP等主要一線抗結(jié)核藥耐藥，作為 MDR-TB治療的核心二線藥物L(fēng)OFL，其單耐藥率在MDR-TB患者中呈逐年上升趨勢，這都提示我省還是存在對于結(jié)核患者的治療管理和規(guī)則化療不十分規(guī)范的現(xiàn)象，濫用抗結(jié)核藥物等問題仍然嚴(yán)重。

由于本文的研究對象多為我省病情較重或經(jīng)久不愈及病情反復(fù)患者，按一般常規(guī)的WHO和國家結(jié)核病防治規(guī)劃推薦的治療方案病情得不到控制;而恰恰這類患者多為耐藥患者，因此我們統(tǒng)計分析的MDR-TB耐藥率呈現(xiàn)上升趨勢。在等待藥敏結(jié)果的同時，臨床應(yīng)積極研究對耐多藥結(jié)核患者的個體化治療方案，避免造成治療的延誤和濫用抗生素。在督導(dǎo)治療的同時，應(yīng)加強(qiáng)對結(jié)核患者相關(guān)知識的宣教，從主觀意識上提高患者治療管理的依從性，加強(qiáng)一、二線抗結(jié)核藥物的規(guī)范合理使用。

［1］唐神結(jié)，肖和平．嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病的研究進(jìn)展［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(5):380-383．

［2］全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組．2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告［J］．中國防癆雜志，2002，24(2):65-108．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部．全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007-2008年)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:23-57．