低水平控制性降壓對脊柱手術患者術后認知功能的影響

翟永夷，劉英志 ，劉勇波，王世端

(1青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003;2淄博市臨淄區人民醫院)

控制性降壓是臨床中常用的麻醉技術，可以有效地減少出血，為術者提供清晰的術野。文獻報告，青壯年人術中適當的控制性降壓，即平均動脈壓(MAP)為55～65 mmHg是安全的，未觀察到術后認知功能障礙(POCD)的發生［1］。本研究旨在觀察低水平控制性低血壓(MAP 45～50 mmHg)對脊柱手術患者術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年11月～2011年4月在青島大學醫學院附屬醫院擇期行腰椎后路減壓植骨內固定術患者60例，男34例、女26例，年齡18～59(53±11)歲，體質量 45 ～85(69.6±11.1)kg，身高150～180(165.5±7.3)cm，ASAⅠ ～Ⅱ級。術前無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無神經系統疾病及精神疾病病史，肝腎功能正常，術前血細胞比容大于25%;術前未長期服用神經精神系統功能的藥物，受教育6年以上，無嚴重的視覺及聽覺功能障礙。將患者隨機分為正常血壓組(C組)、臨床水平控制性降壓組(D1組，MAP 55～65 mmHg)、低水平控制性降壓組(D2組，MAP 45～50 mmHg)各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和降壓 患者麻醉誘導后，通過調整靶控輸注異丙酚及舒芬太尼濃度維持腦電雙頻譜指數在45～55，術中間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。D1組和D2組均在手術開始后靜脈持續輸注0.5 ～6 μg/(kg·min)的硝普鈉(SNP)+ 艾司洛爾20 ～150 μg/(kg· min)，使 MAP 在30 min內平穩達到目標血壓。

1.2.2 指標監測 分別在控制性降壓前10 min(T1)、達到目標血壓時(T2)、達到目標血壓后60 min(T3)、開始復壓時(T4)、手術結束時(T5)在頸內靜脈球部置管處采血2 ml，使用GE3000血氣分析儀行動靜脈血氣分析，測定頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)，然后將靜脈血離心后取血清測定S100β蛋白含量。于術前1 d(基礎狀態)，術后1、2、3、5 d 由同一醫師記錄患者的簡易智力狀態檢查表(MMSE)評分，將評分低于27分且較基礎值降低超過2分及以上者判定為POCD。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術中一般指標比較 見表1。

表1 三組術中一般指標比較(±s)

表1 三組術中一般指標比較(±s)

注:與 C 組比較，*P ＜0.01

組別 n 手術時間(min)術中失血量(ml)丙泊酚用藥量(mg)舒芬太尼用藥量(μg)控制性降壓時間(min)C組20 181±73.4 1 320±360 1 020±60 68± 9 －D1組 20 183±74.3 730±162* 980±86 63±12 70±16 D2組 20 170±62.0 610±156*960±95 65±11 76±18

2.2 三組S100β蛋白和SjvO2值變化 見表2、3。

表2 三組各時間點 S100β蛋白變化(μg/ml，±s)

表2 三組各時間點 S100β蛋白變化(μg/ml，±s)

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 C 組 20 0.11±0.05 0.12±0.07 0.13±0.09 0.13±0.11 0.14±0.09 D1 組 20 0.12±0.05 0.13±0.04 0.14±0.06 0.14±0.09 0.15±0.10 D2 組 20 0.12±0.06 0.13±0.06 0.14±0.08 0.14±0.10 0.16±0.06

表3 三組各時間點SjvO2值變化(%，±s)

表3 三組各時間點SjvO2值變化(%，±s)

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 C組20 61±9 60±8 62± 6 61±7 60±10 D1組 20 60±7 59±9 61± 7 60±6 58±11 D2組20 59±8 59±6 58±10 59±9 60± 5

2.3 認知功能測定結果 三組手術后均未發生POCD。術前及術后各時間點MMSE評分見表4。

表4 三組各時間MMSE評分比較(分，±s)

表4 三組各時間MMSE評分比較(分，±s)

組別 n 基礎值 術后1 d 術后2 d 術后3 d 術后5 d C 組 20 27.8±2.7 28.2±2.8 28.8±1.9 29.0±1.9 29.3±2.0 D1 組 20 28.4±1.0 28.6±0.7 29.1±0.8 29.4±0.6 29.6±0.6 D2 組 20 28.5±1.3 29.0±1.0 29.3±1.1 29.6±0.6 29.8±0.4

3 討論

POCD是麻醉手術后常見的中樞神經系統并發癥，好發于65歲以上的老年人，表現為記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退。POCD的發病機制至今不明，可能與年齡、低血壓、麻醉藥物、麻醉深度、手術種類等多種因素有關。

MMSE是篩查POCD的可靠且有效的工具，該方法排除了情緒及意識異常等因素的干擾。Anthony等［2］研究表明其敏感性為87%，特異性為82%。有研究認為，POCD好發生于術后3 d，故本研究設定認知功能評估時點為術后1、2、3、5 d。頸靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血液，臨床上常以此代替腦靜脈血，因此SjvO2可反映全腦氧合，對腦缺血具有高度特性，SjvO2正常范圍在55% ～75%。S100β蛋白是反映腦損害特異性的蛋白，主要存在于星狀細胞和雪旺細胞。有研究發現，S100β蛋白的變化與腦損傷的程度和預后密切相關，可作為評價 POCD的重要指標［3］。

不同類型手術的POCD發生率差異很大，一般為7%～75%。本研究中三組術后均未發生POCD。其可能的原因如下:①選用SNP行控制性降壓，維持腦血流灌注最好，SNP誘導的亞臨床水平的低血壓(MAP 45～50 mmhg)不影響患者的腦氧代謝和腦氧供需平衡。②采用微量泵持續緩慢平穩降壓，降壓患者均在30 min左右達目標血壓，使腦組織對血流減少有適應耐受的時間。③麻醉藥具有降低腦代謝率和腦保護作用，MAP的安全范圍可能更低。此外，本研究中持續靜注異丙酚復合舒芬太尼可有效降低腦氧代謝，抑制炎癥反應，從而對患者術后部分記憶功能有一定的改善作用，降低POCD的發生率。

［1］Sartcaoglu F，Celiker V，BasquI E，et al.The effect of hyotensive anaesthesia on cognitive functions and recovery at endoscopic sinus surgery［J］.European Journal of Anaesthesiology，2005，22(2):154-163.

［2］Anthony JC，LeResche L，Niaz U，et al.Limits of the‘Mini-mental State’as a screening test for dementia and delirium among hospitalpatients［J］.Psychol Med，1982，12(2):397-408.

［3］Linstedt U，Meyer O，Kropp P.Serum concentration of S100 protein in assessment of cognitive dysfunction after general anesthesia in different types of surgery［J］.Acta Anaesthesiol Stand，2002，46(4):384-389.