糖尿病行維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法比較

陳萬欣，張志民，翟秀芬，唐 靜，李海然，馮云生，董巧榮

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

近年來，隨著糖尿病(DM)發(fā)病率逐漸遞增，DM或糖尿病腎病(DN)患者成為行維持性血液透析(MHD)的主要人群。MHD患者普遍存在營養(yǎng)不良，這是影響其生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一［1］。研究表明，DM行MHD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率和病死率更高［2］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估、早期診治營養(yǎng)不良對(duì)DM行MHD患者尤為重要。目前，用于MHD的整體營養(yǎng)評(píng)估方法主要有主觀整體營養(yǎng)評(píng)估法(SGA)［3］和改良的 SGA定量評(píng)估法(MQSGA)［4］。由于炎癥與營養(yǎng)的關(guān)系密切，故近年來有學(xué)者提出在營養(yǎng)評(píng)估中加入炎癥指標(biāo)，即營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分法(MIS)［5］。目前，我國采用 MIS、MQSGA評(píng)估DM行MHD患者營養(yǎng)狀況的報(bào)道尚少。為此，我們進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3～10月在我院血液凈化中心行MHD治療的62例患者，男26例、女36例，年齡25 ～80(59.02 ±14.31)歲。根據(jù)是否合并DM，將患者分成DM組33例(均為T2DM)和非DM組29例。患者均規(guī)律行MHD 3個(gè)月以上;近1個(gè)月無出血或輸血史，無急、慢性感染及外傷、手術(shù)史;無活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心衰;DM患者血糖控制良好。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 兩組均采用聚砜膜F7透析器，德國費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min。每周透析2～3次，每次4～5 h。

1.2.2 營養(yǎng)狀況評(píng)估 兩組均用MQSGA、MIS法進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，其中MQSGA共7項(xiàng)，總分7～35分;MIS共10項(xiàng)，總分0～30分。分值越高，營養(yǎng)不良程度越重。

1.2.3 人體學(xué)測(cè)量 透析結(jié)束后10～20min，在患者血管內(nèi)瘺對(duì)側(cè)上臂測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)，計(jì)算上臂肌圍(MAMC)。MAMC=MAC －3.14 ×TSF。

1.2.4 營養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè) 透析前，抽取兩組清晨空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，放免法檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、不飽和鐵結(jié)合力(UIBC);并檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、膽固醇(TC)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解代謝率(nPCR)、總鐵結(jié)合力(TIBC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)及多元線性回歸。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MQSGA、MIS評(píng)分比較 DM 組 MQSGA、MIS評(píng)分分別為(14.42 ±4.82)、(12.30 ±3.72)分，非DM 組分別為(13.38 ±5.94)、(11.45 ±3.64)分。兩組MQSGA、MIS評(píng)分比較P均＞0.05。

2.2 營養(yǎng)不良檢出情況 DM組用MQSGA法檢出營養(yǎng)不良24例(72.73%)，其中營養(yǎng)不良輕、中、重度分別為3、20、1例;MIS法檢出營養(yǎng)不良28例(84.85%)，其中營養(yǎng)不良輕、中、重度分別為 3、23、2例。后者營養(yǎng)不良檢出率略高于前者。

2.3 兩組 TSF、MAC、MAMC 比較 DM 組 TSF、MAC、MAMC 分別為(12.97 ±5.38)mm、(24.16 ±5.13)cm、(20.09 ±4.97)cm，非 DM 組分別為(13.52 ± 4.86)mm、(25.11 ± 5.26)cm、(21.04 ±5.18)cm。兩組 SF、MAC、MAMC 比較 P 均 ＞0.05。

2.4 營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組 TF、UIBC、Hb、Alb、TC、nPCR 、TIBC 比較 P 均 ＞0.05;BUN、SCr、PA 及 hs-CRP比較P均＜0.05。見表1。

表1 兩組 BUN、SCr、PA及hs-CRP比較(±s)

表1 兩組 BUN、SCr、PA及hs-CRP比較(±s)

注:與非DM組比較，*P＜0.05

組別 n BUN(mmol/L)SCr(μmol/L) PA(mg/L)hs-CRP(mg/L DM 組 33 23.32 ±6.40 776.73 ±228.10 308.82 ±68.00 3.)50 ±1.17非 DM 組 29 26.60 ±5.33*948.48 ±224.82*346.93 ±61.50*2.84 ±0.68*

2.5 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，兩組MQSGA、MIS 評(píng)分均與 TSF、MAC、MAMC、BUN、SCr、Alb、PA、Hb、nPCR 相關(guān)性良好(P 均 ＜0.05);DM組的hs-CRP與BUN、Alb、PA、nPCR明顯相關(guān)(r分別為 －0.382、－0.477、－0.400、0.355，P 均 ＜0.05)。多元線性回歸顯示，DM 組 MIS與 BUN、SCr、PA等指標(biāo)的復(fù)相關(guān)系數(shù)為0.816，而 MQSGA與上述指標(biāo)的復(fù)相關(guān)系數(shù)為0.807，提示MIS法在糖尿病行MHD患者評(píng)估中更具優(yōu)勢(shì)。

3 討論

目前，雖然腎臟替代療法使MHD患者的生活質(zhì)量明顯提高，存活時(shí)間明顯延長，但仍有6% ～8%的患者營養(yǎng)不良嚴(yán)重，且營養(yǎng)不良是影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。研究表明［7］，DM 是一種微炎癥疾病，CRP、血清黏蛋白等炎癥標(biāo)志物升高能獨(dú)立地預(yù)測(cè)DM發(fā)生。本研究表明，DM組hs-CRP高于非DM組，表明DM組存在更高的炎癥狀態(tài);且其 BUN、SCr、PA 低于非 DM 組，hs-CRP與BUN、Alb、PA、nPCR明顯相關(guān)。提示作為微炎癥性疾病，DM行MHD患者可能是營養(yǎng)不良的易感人群，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定期營養(yǎng)狀況評(píng)估。

SGA是傳統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)估方法，因其主觀性強(qiáng)、評(píng)估粗糙、無定量結(jié)果，故被MQSGA取代。MQSGA評(píng)分包括體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗7個(gè)方面，其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、無需血標(biāo)本、方法簡單、可定量。2001年，Kalantar-Zadeh等［5］提出在營養(yǎng)狀況評(píng)估中加入炎癥指標(biāo)，即MIS，其包括干體質(zhì)量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、合并癥、皮下脂肪、肌肉消耗、BMI、血清 Alb、TIBC 10個(gè)方面。MIS評(píng)估項(xiàng)目兼顧主、客觀指標(biāo)，內(nèi)容全面、科學(xué)，各組分定義明確，便于臨床操作。本研究顯示，DM組營養(yǎng)不良檢出率MIS法高于MQSGA法，且MIS與hs-CRP的相關(guān)良好，而MQSGA與hs-CRP不相關(guān);提示DM組存在較高的炎癥水平，如用MIS法定期對(duì)DM患者行營養(yǎng)評(píng)估，可明顯提高其營養(yǎng)不良檢出率，改善其預(yù)后。另外，Pearson相關(guān)檢驗(yàn)及多元線性回歸分析顯示，與MQSGA法比較，MIS法與主、客觀營養(yǎng)指標(biāo)有更好的相關(guān)性，提示MIS法對(duì)DM行MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)。

研究證實(shí)［7］，MIS評(píng)分在某種程度上不僅反映患者的微炎癥狀況，還可能成為判斷其預(yù)后的預(yù)測(cè)因子之一。Kalantar-Zadeh等［8］對(duì)378例MHD患者進(jìn)行MIS評(píng)分與病死率、住院率等預(yù)后不良指標(biāo)的相關(guān)性研究，證實(shí)MIS評(píng)分是此類患者病死率、住院率強(qiáng)烈、持久的預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果未提示DM組MIS評(píng)分高于非DM組，可能與條件所限、樣本較少有關(guān)。因此，我們認(rèn)為MIS可取代MQSGA作為DM行MHD患者營養(yǎng)狀況評(píng)估的定量方法。

［1］Fung F，Sherrard DJ，Gillen DL，et al.Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients［J］.Am J Kidney Dis，2002，40(2):307-314.

［2］Abraham G，Varsha P，Mathew M，et al.Malnutrition and nutritional therapy of chronic kidney disease in developing countries:the asian perspective［J］.Adv Ren Replace Ther，2003，10(3):213-221.

［3］Jerln L，Ladavac R，Kuzmanovic G，et al.Subjective general assess-ment of nutritional status in patients with chronic renal failure and regul-ar hemodialysis［J］.Acta Med Croatica，2003，57(1):23-28.

［4］Kamyar KZ，Morton K，Eileen D，et al.A modified quantitative subj-ective global assessment(MQSGA)of nutrition for dialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，1999，14(7):1732-1738.

［5］Kalantar-Zadeh K，Kopple JD，Block G，et al.A malnutrition-inflam-mation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2001，38(6):1251-1263.

［6］Cooper B，Penne E，Bartlett L，et al.Protein malnutrition and hypoal-uminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD［J］.Am J Kidney Dis，2004，43(1):61-66.

［7］Muntner P，Hamm LL，Kusek JW，et al.The prevalence of nontraditional risk factors for coronary heart disease in patients with chronic kidney disease［J］.Ann InterMed，2004，140(1):9-17.

［8］Kalantar-Zadeh K，Kopple JD，Humphreys MH，et al.Comparing out-come predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(6):1507-1519.