鹽酸替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死急診冠脈介入治療的療效觀察

游 濤

(新汶礦業集團中心醫院，山東新泰271219)

目前，急診經皮冠脈介入治療(PCI)已成為治療老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)首選方法，但術后冠脈無復流、慢復流現象發生率較高［1］。鹽酸替羅非班是抗血小板藥物GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是當前最強的抗血小板聚集藥物，在急診PCI術中應用較廣泛，但在老年急性STEMI患者中應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑研究較少。2007年6月～2010年5月，我們觀察了鹽酸替羅非班在老年急性STEMI急診PCI術中的療效及安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的、經臨床確診為初發老年STEMI患者70例，入選標準:年齡＞65歲;STEMI診斷標準:典型的缺血性胸痛持續時間大于30min;心電圖2個或2個以上相臨導聯ST段抬高(胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV);肌酸激酶同工酶(CK-MB)和(或)肌鈣蛋白I(cTnI)大于正常值2倍。并排除:對鹽酸替羅非班過敏者;嚴重的心功能不全(NHYH分級Ⅲ～Ⅳ級)或心源性休克、血流動力學不穩定者;合并嚴重肝腎功能不全等器質性疾病者;合并血液系統疾病，尤其是血小板減少癥;近3個月內有活動性消化道潰瘍史及腦血管病史;近6個月內有大手術史或心肺復蘇史。按就診順序隨機分為鹽酸替羅非班組、對照組各35例。其中，鹽酸替羅非班組男24例、女11例，年齡(69.4±3.5)歲，BMI(24.3 ±5.8)kg/m2，從發病至行 PCI術時間(5.0 ± 1.5)h，LVEF(51.01 ± 10.42)%;對照組男23例、女 12例，年齡(68.5±3.4)歲，BMI(23.5 ±4.2)kg/m2，從發病至行 PCI術時間(5.1 ±2.1)h，LVEF(50.38 ±10.21)%。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后立即嚼服負荷劑量的阿司匹林、氯吡格雷，同時給予泮托拉唑80 mg、2次/d靜脈推注預防應激性潰瘍，低分子肝素每12 h皮下注射(100 U/kg)(應用鹽酸替羅非班期間劑量減半)，其他藥物包括常規劑量的ACEI或ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類藥物等。鹽酸替羅非班組在PCI術前先給予靜脈推注10 μg/kg鹽酸替羅非班(武漢遠大制藥)，3min內推注完畢，再以0.15 μg/(kg·min)維持泵入至術后 36 h。對照組僅行急診PCI處理梗死相關血管。

1.3 觀察指標 ①梗死相關動脈(IRA)血流復流情況:按TIMI分級標準來評價;②術后30 d內主要不良心臟事件(MACE)的發生情況:包括任何原因的心血管性死亡、新近心肌梗死(AMI)、再發胸痛≥30min，伴有心電圖新的ST-T改變，或新的Q波(≥2個導聯)，血清CK-MB或cTnI≥正常值上限2倍;頑固性心肌缺血:反復胸痛≥3次，每次3～5min，伴有心電圖ST-T缺血改變;急性冠脈旁路移植術;③出血性事件:包括住院期間出現的消化道出血、腦出血、拔管前切口滲血、拔管后局部血腫、痰中帶血、皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血等事件。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，結果以±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組IRA血流復流情況比較 見表1。

表1 兩組患者IRA血流復流TIMI分級情況比較(%)

2.2 術后30 d兩組患者MACE發生情況比較 術后30 d，鹽酸替羅非班組頑固性心肌缺血發生率為8.6%(3/35)，對照組為11.4%(4/35)，兩組比較P ＞0.05。兩組均未發生心血管性死亡、新近AMI等。

2.3 兩組患者出血并發癥情況 兩組患者出血并發癥多表現為拔管前切口滲血、局部血腫、痰中帶血、牙齦出血等，無消化道出血、腦出血等嚴重出血性事件發生，亦無血小板減少病例，均未行特殊處理自行停止。

3 討論

急診PCI是目前有條件的醫院治療急性STEMI的首選方法。研究表明，PCI術后仍有5% ～30%的患者不能得到有效再灌注，直接影響患者遠期預后［1］。冠脈介入治療過程中不可避免地會損傷冠狀動脈內皮細胞，甚至引起嚴重內膜撕裂，導致血小板在局部的黏附、聚集、活化、形成血栓，置入血管的支架作為異物也會激活血小板誘發血栓形成，且AMI的梗死相關血管內已經有血栓形成。因此，介入治療中盡早、足量使用抗血小板藥物已成為共識。

鹽酸替羅非班是一種人工合成的小分子非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體可逆性抑制劑，可特異性地阻止纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa結合，從而阻斷血小板的交聯及血小板的聚集，進而防止血栓形成，是當前最強的抗血小板聚集藥物。Ercan等［2］研究發現，AMI患者使用鹽酸替羅非班后能明顯降低血漿C反應蛋白水平;Heitzer等［3］的研究也發現，冠心病患者應用鹽酸替羅非班能夠提高一氧化氮的生物活性，證實了鹽酸替羅非班尚可能具有一定的抗炎及改善血管內皮功能作用。

ADMIRAL研究和CARDILLAC研究等結果提示［4，5］，AMI急診 PCI術中應用血小板 GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗，不僅可以盡快完成血運重建，還可以顯著減少血小板介導的冠狀動脈遠端栓塞和微循環障礙，減少無再流或慢血流現象，使心肌組織得到有效灌注，明顯降低心臟事件發生，改善預后。本研究結果表明，兩組患者手術前后IRA血流按照TIMI血流分級法計算，鹽酸替羅非班組PCI術后IRA血流復流TIMI分級3級發生率100%，對照組僅82.9%(P＜0.05)，表明鹽酸替羅非班對老年急性STEMI患者同樣有效。

Stone 等［5］研究證實，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠減少急性 STEMI患者PCI術后30 d和6個月MACE事件。AMI急診PCI應用鹽酸替羅非班可進一步加強抗血小板作用，減少無再流或慢血流現象，提高心肌有效灌注，并兼有抗炎及改善血管內皮功能作用，從而有效地減少MACE的發生率，改善患者的預后。本研究中，兩組患者30 d內的MACE無明顯差異，可能與樣本量偏小有關。

Eikelboom等［6］對抗血小板治療出血并發癥表示擔憂，特別指出高齡患者嚴重出血的風險性增高，臨床上對老年患者接受GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療有一定顧慮。Ndrepepa等［7］對ISAR-REACT 2項研究的結果表明，在大于70歲的患者中應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑出血并發癥無明顯升高。本研究中兩組患者出血性事件主要表現為穿刺切口處滲血、皮下血腫等輕度出血癥狀，無嚴重出血事件的發生，可能與本研究中術前預防性應用質子泵抑制劑及在應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間肝素劑量減半有關。

綜上所述，我們認為鹽酸替羅非班在老年STEMI患者急診PCI中安全、有效，但在治療中應密切觀察相關出血性事件發生。

［1］Niccoli G，Burzotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no-reflow in humans［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54(4):281-292.

［2］Ercan E，Tengiz I，Duman C，et al.Effect of tirofiban on Creactive protein in non-ST-elevation myocardial infarction［J］.Am Heart J，2004，147(1):E1.

［3］Heitzer T，Ollmann I，Koke K，et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease［J］.Circulation，2003，108(5):536-541.

［4］Montalescot G，Barragan P，Wittenbery O，et al.Platelet glycoptetion Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2001，344(25):1895-1903.

［5］Stone GW，Grines CL，Cox DA，et al.Comparision of angioplasty with stenting，with or without abeiximab，in acuete myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2002，346(1):957-966.

［6］Eikelboom JW，Mehta SR，Anand SS，et al.Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes［J］.Circulation，2006，114(8):774-782.

［7］Ndrepepa G，Kastrti A，Mehilli J，et al.Age-dependent effect of abciximab in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，2006，114(19):2040-2046.