早產兒部分靜脈營養(yǎng)后腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的危險因素分析

李 瑛，劉向梅，張 麗

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京100080)

腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積(PNAC)是胃腸道外營養(yǎng)(PN)的常見并發(fā)癥，在應用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)超過14 d的早產兒中，PNAC的發(fā)生率為20.9% ～50.0%［1］。為觀察部分靜脈營養(yǎng)(PPN)的早產兒PNAC的發(fā)生率及其相關危險因素，2007年1月～2009年12月，我們進行了相關研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的早產兒48例，并排除先天性膽道閉鎖等先天疾患及出生窒息、乳兒肝炎、總膽紅素超過256 μmol/L的高膽紅素血癥等影響相關指標的疾病。其中，男27例、女21例，分娩胎齡27 ～35(30.77 ±0.27)周，出生體質量970～1 840(1 496.46 ±28.44)g，應用 PPN 天數(shù) 4 ～36(16.96 ±1.06)d，住院期間合并感染10 例。

1.2 方法 出生后3 d內開始靜脈應用氨基酸及脂肪乳，起始量均為0.5 g/(kg·d)，常規(guī)補充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質及葡萄糖等。同時在PPN開始或3 d內開始經口微量喂奶，起始奶量為1 ml/(kg·次)，并根據(jù)其耐受程度增加奶量，逐漸過渡至完全胃腸道喂養(yǎng)。觀察PPN持續(xù)天數(shù)、靜脈熱卡≥100 kcal/(kg·d)的持續(xù)天數(shù)、靜脈熱卡超過總熱卡50%的持續(xù)天數(shù)、脂肪乳和(或)氨基酸用量≥2 g/(kg·d)的持續(xù)天數(shù)。并于應用PPN前后1周內統(tǒng)一應用貝克曼試劑、采取重氮法檢測患兒血清直接膽紅素(DBil)、速率法檢測血清ALT和AST、循環(huán)法檢測血清總膽汁酸(TBA)等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，結果以±s表示，結果比較采用配對t檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PNAC發(fā)生率 48例早產兒中，應用PPN超過14 d的33例，確診PNAC 1例，發(fā)生率為3.03%。

2.2 PPN后早產兒肝功相關指標的變化 見表1。

表1 PPN前后早產兒肝功能指標的變化(±s)

表1 PPN前后早產兒肝功能指標的變化(±s)

注:與PPN 前比較，*P ＜0.01

時間 n DBil(μmol/L) ALT(μ/L) AST(μ/L) TBA(μmol/L)PPN 前 48 10.03 ±0.72 5.46 ±0.45 43.57 ±1.07 16.52 ±2.38 PPN 后 48 11.92 ±1.72 6.09 ±0.42 43.12 ±1.01 35.10 ±3.61*

2.3 與血清TBA增高有關的危險因素分析 將早產兒的性別(男為1，女為0)、出生體質量(≥1 500 g為1，＜1 500 g為0)、胎齡(≥32周為1，＜32周為0)、PPN天數(shù)(≤14 d為1，＞14 d為0)、PPN 熱卡［≥100 kcal/(kg·d)持續(xù)≥7 d為1，否則為0］、PPN熱卡超過總熱卡50%的持續(xù)時間(≥7 d為1，＜7 d為0)、脂肪乳和氨基酸用量［≥2 g/(kg·d)持續(xù)≥7 d為1，否則為0］、感染(是為1，否為0)以及PPN后血清 TBA值(≥20 μmol/L為 1，＜20 μmol/L為0)進行二分類變量賦值，進行相關危險因素的Logistic回歸分析，結果顯示，與PPN后血清TBA增高有關的危險因素為出生體質量、胎齡、PPN天數(shù)、脂肪乳用量和感染(OR分別為0.009、0.001、0.003、57.432、486.881，P 均 ＜0.05)。

3 討論

PNAC作為腸外營養(yǎng)的相關并發(fā)癥，已經成為國內外學者研究的重點。文獻報道，新生兒PNAC的發(fā)生率為7.4% ～84.0%，其危險因素包括早產、低出生體質量、出生窒息、感染等，其中早產兒，特別是極低出生體質量兒的發(fā)生率可達50.0%。PNAC的發(fā)病機制與缺乏胃腸道刺激、靜脈攝入過高熱量及營養(yǎng)失衡、胃腸外營養(yǎng)的毒性作用、感染等內毒素作用、胃腸外營養(yǎng)的應用時間以及性別因素有關［2，3］。研究顯示，及時調整早產兒的PN營養(yǎng)成分和時間，制訂合理的個體化給藥方案，盡早、最大限度地恢復經胃腸道(最好是經口)喂養(yǎng)，盡早停止PN，可有效降低早產兒 PNAC 的發(fā)生率［4，5］。本次研究所涉及早產兒均為在PN開始的3 d內開始經口喂養(yǎng)，其PNAC的發(fā)生率明顯降低，說明在應用PN的早產兒中采取PPN代替TPN，可減少PNAC的發(fā)生。

PNAC的主要病理改變是肝細胞內或膽管內的膽汁淤積，部分可有肝細胞損傷，其原因主要由于早產兒不能經胃腸道攝人營養(yǎng)或胃腸道內營養(yǎng)延遲可使胃腸道激素的分泌受到抑制，出現(xiàn)膽囊排空障礙，抑制膽汁酸的合成、轉運，膽汁在膽管內滯留而致。TBA是膽汁的主要成分，是反映膽汁淤積的主要血清酶指標［6］。本研究結果顯示，PPN后血清TBA升高最明顯(P＜0.01)，由于肝功能損害未達一定水平，AST、ALT、DBil無明顯變化。

文獻報道，與早產兒PNAC有關的危險因素包括PN持續(xù)時間、氨基酸累計用量、早產兒胎齡以及感染等［7，8］。本文經多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與早產兒PPN后TBA增高有關的危險因素包括出生體質量、分娩胎齡以及PPN持續(xù)天數(shù)、脂肪乳用量和感染。出生體質量越低，其體質量恢復的時間越長，PPN應用時間也相應延長，同時胎齡越小的早產兒，肝細胞功能越不成熟，PPN對膽汁酸代謝及肝膽系統(tǒng)功能的影響越明顯。因此，臨床有效地防止PPN造成早產兒膽汁淤積的方法是對低出生體質量、胎齡小的早產兒盡量縮短PN時間，盡早過渡到完全的胃腸內營養(yǎng)，選用適合早產兒配方的脂肪乳劑，并盡量控制其用量，同時積極防治感染，以減少PNAC在早產兒中的發(fā)生。

［1］李卉，馮琪，王穎，等.極低出生體重兒腸道外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的臨床研究［J］.新生兒科雜志，2005，20(2):57-58.

［2］Shamir R，Maayan-Metzger A，Bujanover Y，et al.liver enzyme abnormalities in gram-negative bacteremia of premature infants［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19(6):495-498.

［3］Loff S，Kranzlin B，Moghadam M，et al.Parenteral nutrition-induced hepatobiliary dysfunction in infants and prepubetal rabbits［J］.Pediatr Surg Int，1999，15(7):479-482.

［4］沈麗萍，潘慧.早產兒胃腸道外營養(yǎng)總膽汁酸的變化［J］.新生兒科雜志，2003，18(6):268-269.

［5］李卉，馮琪.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的危險因素［J］.中華圍產醫(yī)學雜志，2005，8(5):353-355.

［6］黃衛(wèi)良，周炯英，張曉懿等.胃腸道外營養(yǎng)的新生兒血清TBA、CG、HA水平變化及臨床意義［J］.放射免疫學雜志，2010，23(2):125-127.

［7］孫梅.早產兒胃腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的研究進展［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2008，4(5):1-5.

［8］Wallis K，Lloyd DA，Gabe SM.Promoting intestinal adaptation［J］.Br J Hosp Med(Lond)，2007，68(1):11-14.